Сердечная недостаточность - это неспособность сердца обеспечить адекватную потребностям организма поставку кислорода к органам и тканям. Начинается она уже тогда, когда человек в спокойном состоянии еще прекрасно себя чувствует, но стоит ему побежать - учащается сердцебиение, возникает одышка. Раньше диагноз сердечной недостаточности ставили при появлении отеков, увеличении печени. Но это было глубоким заблуждением. Только в последние годы стало ясно, что лечение нужно начинать на самой ранней стадии заболевания.
За последнее время в этой отрасли кардиологии произошло много изменений. Исторически считалось: когда у человека сердечная недостаточность и сердце плохо справляется со своими обязанностями, нужно ограничить нагрузки, как можно меньше двигаться, чтобы снизить потребность органов в кислороде, и принимать какое-нибудь лекарство, стимулирующее сердечную деятельность, чтобы сердце активнее сокращалось.
Но представьте себе ситуацию: вы едете на лошади. Лошадь бежит плохо, вы опаздываете. В ход идут шпоры, хлыст. А ими нельзя пользоваться постоянно. Лошадь пробежит быстро километр - другой, потом упадет и умрет. То же самое происходит и с больным сердцем.
Двести лет его подстегивали сердечными гликозидами. Старые врачи даже говорили: «Если бы не было гликозидов, не стоило становиться врачом». Потом были найдены более сильные средства, которые настолько стимулировали деятельность больного сердца, что в течение короткого периода выброс им крови возрастал в два раза! Но длительные исследования показали, что смертность, обусловленная применением этих препаратов, возрастает на 80%.
Тогда-то и возник вопрос: так ли уж нужно стремиться стимулировать работу сердца, если это приносит только кратковременный эффект, а длительная активизация оказывается даже вредной? Одновременно специалисты задумались еще вот над чем: правильно ли, как считалось раньше, ограничивать физические нагрузки постельным или полупостельным режимом? И вот в конце концов выяснилось - сердце и снижение его функции при сердечной недостаточности играют не самую важную роль в том, что человек чувствует себя плохо.
Что видит врач, обследуя больного? Объективно: сердце вместо 5 литров крови выбрасывает 3 и сокращается плохо. А пациент жалуется на одышку, удушье, нехватку воздуха, учащенное сердцебиение. По существу, между тем, что видит врач, и тем, что чувствует больной, прямой зависимости нет. Да, при сердечной недостаточности прежде всего страдает сердце. Но, кроме этого, в процесс включается большое количество нейрогуморальных систем, повышается выброс катехоламинов, изменяется структура периферического кровообращения, сжимаются сосуды. То есть приходят в негодное состояние те «дороги», по которым бежит наша лошадь. Но самое главное - меньшее количество крови поступает в мышцы.
Мышцы и нагрузки
О них стоит сказать особо. Мышцы здорового человека содержат два типа волокон. Одни работают, используя обычный кислород, а вторые - резервные - используют анаэробный путь создания энергии, другими словами работают без кислорода, что экономически очень невыгодно.
Горожане знают: весной, интенсивно потрудившись на садовом участке, сходив зимой в лыжный поход, пробежав, ощущаешь боль в мышцах. А все потому, что, когда человек выполняет непривычную для себя работу, «включаются» мышечные волокна, которые используют анаэробный путь создания энергии, поскольку энергии, полученной обычным путем, не хватает. Продуктом этой дополнительной энергии становится молочная кислота. Когда она вымывается из мышцы в кровь в течение короткого времени, мы и чувствуем боль.
У здорового человека, например, 75-80% мышечных волокон работают в нормальном аэробном режиме создания энергии, а 20-25% - резервные дополнители. При сердечной недостаточности даже средней выраженности соотношение обратное. Сердце доставляет периферическим мышцам меньше кислорода, те перестраиваются и начинают работать в экономически невыгодном анаэробном режиме. А недомогания, которые испытывает больной, физическая слабость связаны прямой зависимостью не с сердечным выбросом, а с поражением периферических сосудов и мышц.
Что происходит, когда здоровый человек начинает заниматься спортом, бегать по утрам, например? Постепенно мощность 70% аэробных мышечных волокон возрастает в два раза и анаэробные мышечные волокна включаются в работу в два раза позже. А при сердечной недостаточности, наоборот, всего 20-30% волокон способны создавать энергию обычным путем, используя кислород.
Традиционно всем больным сердечной недостаточностью рекомендовали лежать, сидеть, не заниматься спортом. И все утверждения о том, что пациент стал тренироваться и лучше себя почувствовал, считались обманом. Но оказалось, что функциональные возможности не только больных с сердечной недостаточностью, но и перенесших инфаркт миокарда, в процессе регулярных тренировок резко возрастают.
Но есть еще очень важный момент. Как выяснить, какая максимальная нагрузка допустима? Существуют, конечно, специальные методы: можно посадить пациента на велоэргометр, надеть на него маску и определить, сколько кислорода и углекислого газа будет в выдыхаемом воздухе. Когда в работу включаются анаэробные мышцы, концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе резко возрастает. Это предел нагрузки.
Но в повседневной жизни можно придерживаться простого правила: любую нагрузку выполнять до усталости. Одышка - это сигнал, что кислорода не хватает, значит, включается анаэробный механизм выработки энергии. Остановитесь: дальше работа будет идти не на пользу, а во вред.
Самые физиологические нагрузки - это ходьба, велосипед, лыжи, бег. Они максимально приближены к тому, что человек делает постоянно, - это нормальное состояние организма. Величина нагрузки регламентируется только самочувствием.
Регулярно тренируясь, мы готовим свои периферические сосуды, свои мышцы к тому, чтобы они помогали сердцу нормально работать. Сердце, мышцы и сосуды - это замкнутая система. Сердце выталкивает кровь, но если сосуды сужены и мышцы не работают, ему трудно протолкнуть кровь. Не лучше ли вместо того, чтобы «стегать лошадь», замостить дорогу?
И в терапии сердечной недостаточности, сейчас все большее внимание уделяется не тем лекарствам, которые подстегивают сердце, а тем, которые расширяют периферические сосуды и переводят сердце на более экономный, более выгодный режим работы.
Диета
Теперь о другой проблеме. Когда ослабевают сердце и периферические сосуды, в организме накапливается избыточное количество жидкости: возникают отеки, увеличивается печень. Больные принимают мочегонные препараты, ограничивают прием жидкости. Но суть в том, что каждый человек привыкает к своему водному режиму. Один выпивает три литра жидкости в день, другому достаточно одного литра. Одни вечером выпивают три чашки чая, другим достаточно чашечки кофе.
При сердечной недостаточности важно ограничивать не столько жидкость, сколько соль. Когда человек хочет пить, он должен пить, но в разумных пределах (при сердечной недостаточности - 1,5-2 литра в день). Ведь если жидкость задерживается, сколько ее ни ограничивай, она все равно будет накапливаться. Поэтому основное ограничение - соль.
Не солить пищу тоже надо привыкнуть. Сначала перестаньте досаливать готовые блюда, а потом при приготовлении пищи вообще не используйте соль. Это позволит резко уменьшить задержку жидкости в организме и снизить дозу мочегонных препаратов.
Некоторые больные рассуждают так: «Съем немного соленого, выпью побольше воды, а потом приму сильное мочегонное. И все будет в порядке». Это явная ошибка. С одной стороны, жидкость выходит и становится легче. Но организм, если можно так выразиться, привык к своему больному состоянию и стремится его сохранить так же, как организм здорового человека стремится сохранить свое здоровое состояние. Помните Ваньку-встаньку? Что с ним ни делай, он возвращается в привычное положение. Организм больного человека воспринимает свое болезненное состояние как нормальное. Поэтому, когда мы принимаем мочегонное, чтобы выгнать воду, он стремится во чтобы то ни стало накопить ее снова. Человек выделяет пять литров жидкости после приема сильного мочегонного, но системы, ответственные за ее задержку, моментально активизируются, чтобы накопить ее снова.
И еще об одном. Почему-то многие страдающие сердечной недостаточностью принимают мочегонные средства раз в неделю, два раза в неделю. Представьте себе: мы предложим здоровому человеку пить воду три дня, а мочиться... только на четвертый. Это же пытка! Зачем выделять сразу пять литров, чтобы потом три дня набирать их снова. Станет гораздо легче, если пациент ежедневно будет принимать маленькую дозу слабого мочегонного, сохраняя постоянный баланс жидкости в организме.
Кстати, обычные мочегонные выгоняют из организма не только натрий, но и калий. И нередко последствием приема большой дозы мочегонных становятся судороги, изменение ЭКГ, нарушения проводимости, аритмия. Гипокалиемия - основное осложнение лечения мочегонными препаратами. Здесь важно правильно подобрать медикаментозный препарат, который бы с основным своим действием - расширение сосудов - задерживал калий.
Многие больные традиционно пытаются пополнять запасы калия курагой, изюмом. Калий содержится во многих продуктах - и в капусте, и в моркови, в любых овощах. Большое количество калия, магния и малое количество натрия в молоке и молочных продуктах. Безусловно, они полезны. Но одними продуктами нормализовать уровень калия очень трудно, особенно если больной принимает много мочегонных препаратов, не соблюдает водно-солевой режим. Количество пищи точно так же, как и нагрузки, должно быть поделено на несколько приемов. Человек не должен есть неоправданно мало и пытаться одним «ударом» исправить недоедание нескольких дней.
Итак, самое главное при сердечнососудистой недостаточности -
- соблюдать разумный физический режим,
- ограничивать прием соли и жидкости,
- подбирать вместе с врачом возможно минимальную и регулярную терапию наиболее слабыми мочегонными препаратами,
- принимать лекарства, действующие на периферические сосуды.
И помнить: любая, даже умеренная, сердечная недостаточность требует консультации с врачом!
Мареев В.Ю, д.м.н.
Источник: журнал "Здоровье"
Вопросы и комментарии