Скрытая депрессия: многоликие симптомы

Это статья №5 из серии статей "Пограничные состояния"
Статья №1: "Депрессия"
Статья №2: "Различность расстройств: депрессия и неврозы"
Статья №3: "Помощь лекарств и окружение. Пограничные состояния"
Статья №4: "Кто подвержен депрессии"

Симптомы депрессии

Описывая свои состояния врачу, больные жалуются

• на быструю утомляемость,
• отсутствие инициативы, энергичности,
• на неспособность принимать решение,
• на внезапность чувства усталости,
• неопределенное беспокойство.

И среди наиболее частых симптомов следует назвать расстройства сна, заключающиеся в нарушении засыпания, в прерывности сна и раннем пробуждении.

• Бессонница,
• снижение аппетита,
• потеря в весе,
• снижение либидо и потенции (у женщин также расстройство менструального цикла, вплоть до аменореи),
• внутреннее беспокойство,
• ощущение несвежести и тупой тяжести в теле

составляют тот круг симптомов, которые должны вызывать подозрение на маскированную депрессию при отсутствии органического заболевания.

Часты жалобы и на разнообразные ощущения боли, тяжести, чувство жжения или онемения в груди, животе, голове, конечностях, позвоночнике, на тошноту, рвоту, запор (или понос), образование большого количества газов в кишечнике (метеоризм), головокружение, усиленное сердцебиение, на чувство стеснения и сжатия при дыхании, ощущение кома в горле, на выпадение волос. Это далеко не полный перечень симптомов. Когда имеется такое разнообразие проявлений и их нельзя уложить в рамки определенного физического страдания, отражающего дисфункцию какого-либо органа или системы органов, как правило, речь идет о скрытой депрессии.

Наличие болей - обычный симптом, усложняющий диагностику депрессии. Боли часто сопровождаются неприятными ощущениями, глубоким беспокойством и напряжением, могут локализоваться в любой части тела. Обычно они усиливаются в ночные и предрассветные часы, возможна их миграция, обычно и топографическое несоответствие болевого симптома зонам иннервации. Больные способны отличать атипичные боли от вызванных физическим недугом. Однако они часто испытывают значительные трудности в описании своих ощущений: жалуются на жжение, сдавление, ощущение "шлема", "обруча" на голове.

Во всех случаях в подобных жалобах подчеркивается неприятный характер боли (крайне мучительная, глубокая мышечная, костная), указывается и на неэффективность болеутоляющих средств. Неприятным ощущениям в голове (распирание, тяжесть в затылке, сдавление в висках и т. д.) часто сопутствуют внезапные приступы головокружения, сопровождающиеся страхом.

Любые жалобы с соматической симптоматикой, составляющие клиническую картину скрытой депрессии, характеризуются необычностью ощущений больных. Так, при дисфункциях желудочно-кишечного тракта они жалуются на тяжесть под ложечкой, вибрации желудка, на бульканье в животе, давящее чувство переполненности, на боли кожные и мышечные в области живота. Когда ведущими в клинической картине болезни выступают сердечно-сосудистые расстройства, больные жалуются на пульсацию, сердечный спазм, покалывание в области сердца и его сжатие, предсердечное давление, на боли под ребрами, ощущение горения в груди и сильные биения сердца.

Важно то, что разного рода парестезии и "соматические" жалобы могут выражать скрытое депрессивное состояние без какого-либо сопутствующего повреждения органа или органов. Однако скрытая депрессия может сопровождаться и объективно регистрируемыми подобными изменениями, в различной степени выраженными.

Например, у больных может отмечаться повышение или понижение артериального давления, статические нарушения позвоночника, изменение электроэнцефалограммы. Нередко моментами выявляется микросимптоматика, напоминающая таковую при органическом неврологическом заболевании, в связи с чем требуется тщательное обследование у невропатолога. Примечательно, что единственным проявлением депрессивных расстройств могут выступать периодические приступы экземы, эритемы, псориаза, нейродермита и т. д., а также невралгии лица, жалобы на люмбаго и ишиас.

Для скрытой депрессии типично, что в ответ на направленные вопросы врача пациенты жалуются на некоторую угнетенность или невозможность радоваться, как прежде. Они не проявляют присущей им ранее энергии и активности, становятся беспокойными и нервными, иногда с ясно обозначенным чувством страха. Трудность принятия решения - также характерная черта этого состояния. Часто больные сами не осознают свое сниженное настроение или объясняют его соматическим недомоганием. Обилие "соматических" жалоб, не укладывающихся в рамки определенной болезни, отсутствие или мимолетность органических изменений, неэффективность лечения соматическими средствами должны вызвать подозрение на скрытую депрессию.

О неосознаваемости скрытой депрессии

Пограничные состояния психики, к которым относится скрытая депрессия, называются так в отличие от грубых нарушений психики - психозов и других душевных заболеваний, которыми занимается большая психиатрия. Это область малой (отнюдь не по своему значению) психиатрии, в которой с пограничными формами психических отклонений (состояний) раньше врачей-психиатров сталкиваются участковые терапевты и педиатры, врачи широкого профиля.

Что же известно о том, как осознаются депрессивные состояния самими пациентами, почему осознание психического нездоровья может отсутствовать, появляться и исчезать?

Баланс психического и соматического

Как выясняется, скрытая депрессия выступает своего рода связующим звеном между "чисто" психическими болезнями (эндогенными, включая классическую депрессию) и психосоматическими заболеваниями, такими, как язва желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и др., в отличие от которых соматические расстройства у больного скрытой депрессией всегда обратимы - на уровне функциональном. Нередко скрытая депрессия "остается" после перенесенной в прошлом типичной (классической) депрессии, а может приходить на смену протекающим на "доболезненном" уровне колебаниям настроения.

• Напомним, что для классической депрессии характерны подавленность, тоскливое настроение, заторможенность, а также изменения соматического тонуса.
• Но вот если выраженность психических депрессивных нарушений уменьшается, исчезает заторможенность, наблюдается неполная (редуцированная) депрессия.

• И по мере смещения центра тяжести проявлений депрессии в сферу соматических симптомов, когда физические (телесные) боли и неприятные ощущения выходят на передний план в клинической картине заболевания, а психическая составляющая (настроение) уходит на второй план, речь идет о маскированной и, следовательно, скрытой под соматической маской депрессии.

• Наконец, если соматические расстройства, заполнив собой всю картину депрессии, звучат настолько ярко, мощно и убедительно, что психическое (депрессивное) уже не выявляется и не осознается больным, на этом крайнем полюсе скрытой депрессии располагаются так называемые эквиваленты депрессивных проявлений, в которых обнаружить врачу депрессивные расстройства чрезвычайно трудно практически или не удается совсем. Именно эти состояния были названы депрессией без депрессии (или улыбающейся депрессией).

В скрытой депрессии, несмотря на самый разнообразный маскирующий ее фасад, степень выраженности психического (депрессивного) чаще неглубокая, но имеет вполне определяемые градации. Например, в связи с незначительной глубиной скрытой депрессии нередки суицидальные попытки. По сути дела, наблюдается присущая депрессиям закономерность, заключающаяся в том, что чем слабее депрессия, тем интенсивнее соматические проявления, и наоборот, на смену выраженным соматическим симптомам (имитирующим соматическое заболевание) приходит депрессия.

Таким образом, в явлениях скрытой депрессии имеет место психосоматическое балансирование (Е. Краснушкин, Т. Невзорова), которое, по мнению психиатра Е. Краснушкина (1942), является всеобщим законом, царящим в отношениях между психическими и соматическими заболеваниями. В рамках депрессивных патологических состояний психическо-соматический баланс выглядит так, что на одном полюсе находится классическая депрессия, а на другом - ее соматические эквиваленты (проявления).

Что касается перехода психодепрессивного в выраженное соматическое в симптоматике состояний, то происходит такая трансформация через редуцированную и маскированную (соматическую) депрессию, а когда психодепрессивное исчезает в симптоматике полностью, оно является нам в соматических эквивалентах.

Так вот при этом переходе в состояниях и наблюдается весьма примечательное явление - исчезновение осознания больным собственно депрессивных (психических) расстройств. (Это обстоятельство - переход психического (депрессивного) в соматическое и обратно с одновременным исчезновением и соответственно появлением осознания депрессии условно изображено на прилагаемой схеме.

Что известно о механизмах

"Я твердо убежден,- пишет известный испанский психиатр Лопес Ибор-старший,- что так называемые психосоматические нарушения во многих случаях являются депрессивными эквивалентами". Можно не согласиться с тем, что он включает в рамки депрессии (относя к эквивалентам) ряд соматических болезней (некоторые случаи астмы, рецидивирующей экземы, нарушения, часто диагностируемые как гастрическая язва). Но справедливо то, что между полюсами психическое - соматическое на широкой шкале депрессивных состояний соматические эквиваленты представляют собой ступень в развитии депрессии. А это значит, что имеются и общие механизмы "чисто" депрессивных и соматических проявлений.

И все же, почему соматические симптомы могут отсутствовать, не представлены в классическом синдроме депрессии? Быть может, организму в этом случае достаточно того, что осознается психическое? А вот когда осознание исчезает, требуется уже "бить в колокола", болями и неприятными телесными ощущениями сообщая "верхним этажам" управления (в коре головного мозга) о грозных неполадках?

Может быть, поэтому пациенты говорят в этом случае лишь о соматических симптомах и, жалуясь на боли, неприятные ощущения, не замечают сниженного, угнетенного настроения? Похоже, что это своеобразная "аварийная" сигнализация через периферию нервной системы (боли) и глубинную чувствительность (ощущения) без четкой локализации. Она включается, когда отсутствует осознание депрессии, то есть несостоятелен магистральный канал передачи информации о неблагополучии в аффективной сфере психики.

Возможно, в сигнализации "темным чувством" имеется и такая биологическая целесообразность, а связь подобных ощущений с аффективной сферой доказана (М. Аствацатуров). Представляется, что общий механизм состоит в образовании патологически функционирующей динамической системы, представленной на всех этажах мозга с различной и меняющейся степенью вовлечения его структур. Об этом свидетельствует тот факт, что по мере смещения центра тяжести депрессивных нарушений в соматическую сферу исчезает параллельно осознание психодепрессивного, а в результате терапии антидепрессантами обнаруживается обратная последовательность перехода соматического в психическое (в симптомах).

В этой связи возникает и чисто практический вопрос: правомерно ли следовать принципам традиционной нейролептической терапии, когда речь идет о маскированной депрессии или когда депрессия выражена исключительно соматическими эквивалентами? Иными словами, должна ли быть медикаментозная терапия в этих случаях "ударной" с наращиванием терапевтических доз до достижения максимальных с целью быстрейшей редукции психического? Ведь в скрытой депрессии оно уже трансформируется в соматическое, а следовательно, нет и нужды в максимальных дозах. Вот почему при лечении этих состояний мы перешли нa минимальные дозы антидепрессантов и нейролептиков, и практика доказала правильность такого подхода.

Десятников В.Ф., ДМН, профессор
Источник: Ж "Твое здоровье"

Далее читайте: "Маски, скрывающие депрессию"

Все статьи серии:
Статья № 1: «Депрессия»
Статья № 2: «Различность расстройств: депрессия и неврозы»
Статья № 3: «Помощь лекарств и окружение. Пограничные состояния»
Статья № 4: «Кто подвержен депрессии»
Статья № 5: «Скрытая депрессия: многоликие симптомы»
Статья № 6: «Маски, скрывающие депрессию»
Статья № 7: «Варианты соматических масок»
Статья № 8: «Лечение депрессии»
Статья № 9: «Роль малой психиатрии»