Роль малой психиатрии. Пограничные состояния

Это заключительная статья № 9 из серии статей «Пограничные состояния»
Статья № 1:«Депрессия»
Статья № 2:»Различность расстройств: депрессия и неврозы»
Статья № 3:»Помощь лекарств и окружение. Пограничные состояния»
Статья № 4:»Кто подвержен депрессии»
Статья № 5:»Скрытая депрессия: многоликие симптомы»
Статья № 6»Маски, скрывающие депрессию»
Статья № 7:»Варианты соматических масок»
Статья № 8: «Лечение депрессии»

Больных скрытой депрессией достаточно много, и каждый из них проходит свой отрезок пути, исчисляемый годами, наполненный хождением по врачам, ожиданием обследований, собиранием анализов и справок, стремлением пробиться на консультацию к специалистам узкого и широкого профиля, амбулаторным и стационарным исследованиям и лечению. Достаточно сказать, что в среднем проходит около 10 лет с момента первого проявления скрытой депрессии до обращения больного к психиатру. За этот период развивается стойкая, упорная симптоматика, а у больных накапливается опыт общения с врачами разных специальностей и растут разочарование, неверие в выздоровление, негативное отношение к врачам, медицине и здравоохранению в целом.

Консерватизм мышления

Несвоевременное распознавание таких состояний объясняется недостаточной подготовкой врачей-интернистов, не позволяющей им выявить психические (депрессивные) нарушения, скрытые за фасадом соматических жалоб. Из психиатров же лишь немногие наблюдают подобных больных, так как основная масса таких пациентов пребывает в поликлиниках и терапевтических стационарах. Не меньшее значение имеет отсутствие у психиатров опыта и достаточных знаний в области внутренних болезней, чтобы они могли с уверенностью исключить органическое заболевание.

Причины эти отражают только часть проблемы, не затрагивая ее субъективную, человеческую сторону, а она-то как раз и мешает больному сократить путь к исцелению из-за сложившегося у населения отношения к врачу-психиатру и в целом к психиатрии. Нынешнее отношение к психиатрии — это пережитки укоренившегося взгляда на психические болезни (и в целом на психиатрию), когда медицина и человеческое мнение воздвигли глухую стену, для того чтобы оградить здоровых людей от психически, душевнобольных.

За этой высокой стеной строили психиатрические больницы, оградив тем самым не только душевнобольных, но и саму медицинскую специальность — психиатрию — от общества. И в старину такая вынужденная мера была необходимой как по отношению к самим больным, так и к их близким. Но с тех пор ситуация резко изменилась. Психиатрия уже способна лечить психические болезни.

До появления психотропных средств течение психических болезней было стремительным, протекало тяжело, часто на глазах близких и окружающих. А поступки, действия, высказывания, поведение психически больного вызывают у очевидцев страх, смешанный с жалостью, негативное отношение, а в случае агрессивности пациента — опасение за свою жизнь. Понятно бытующее среди населения восприятие психического заболевания как чего-то постыдного, роняющего престиж, что сказалось на взаимоотношении с психиатрической службой.

Консультация в психоневрологическом диспансере воспринимается как уничижительная, роняющая якобы человеческое достоинство и, конечно, угрожающая социальному положению. В какой-то степени это диктуется самой жизнью, консерватизмом мышления. Лично мне очень часто приходилось быть свидетелем того, как при активном содействии родственников (часто людей с высшим образованием) тщательно скрывалось наличие невротических расстройств у какого-либо члена семьи. Страдал прежде всего сам больной, так как, не получая необходимого лечения, наряду с болезнью, продолжавшей, естественно, прогрессировать, он испытывал страшные нравственные муки, чувствуя себя ущемленным, ненужным на работе и обузой дома. Именно социальные наслоения усугубляли состояние больных и нередко приводили к самоубийству. А переживания семьи, живущей под гнетом позорной тайны, не умеющей помочь своему близкому?!

И это в наши дни, когда люди, страдающие более серьезными психическими заболеваниями, благодаря новым лекарственным препаратам, высокой квалификации врачей, возвращаются после лечения нередко полноценными, полноправными членами нашего общества. Многие не подозревают, что только 10–12% пациентов психиатра проходят лечение в больнице, а остальные 88–90% лечатся амбулаторно (в психоневрологическом диспансере).

Что греха таить, к большому сожалению, психиатр и в медицине чужой среди своих и сталкивается с неправильным отношением к себе со стороны врачей других специальностей и медицинского персонала в целом. Возможно, это обусловлено тем, что к услугам врачей других специальностей сложнейшая аппаратура, объективные методы исследования, поддающиеся математической обработке, тогда как в распоряжении психиатра старые, как сама жизнь, инструменты: глаза и уши. Но именно это обстоятельство и предъявляет к психиатру, как ни к какому другому врачу, повышенные требования.

Помимо всестороннего, глубокого знания своего предмета необходимо острое, отточенное клиническое зрение — умение наблюдать и выслушивать. Умение расположить к себе пациента, проникнуться его болями и заботами, правильно построить беседу, которая зачастую является почти единственным методом выявления скрытых, незаметных психических нарушений, высокоразвитая интуиция — вот штрихи к портрету психиатра.

Распознать

Возникает вопрос: какова распространенность пограничных расстройств в сравнении с психозами? Если взять шизофрению, а это целая группа заболеваний, то она встречается у 1%, эпилепсия — 0,5% населения. Между тем пограничные расстройства составляют минимум 10–15% и больше.

Данные последних лет свидетельствуют о росте пограничной патологии и возрастающей ее социальной значимости.

В развитии неврозов наблюдается стадия соматовегетативных нарушений без объективной органической основы. Подсчитано, что не менее 30% (а по мнению многих, не менее 50%) пациентов общей медицинской сети составляют больные, соматические жалобы которых имеют невротическое происхождение, а стало быть, нуждаются только в известной коррекции эмоциональной сферы психотропными средствами. И минимум у 25% больных с истинными соматическими болезнями особо ярко представлен невротический компонент.

Это только одна невротическая причина перегруженности поликлиник и больниц. Есть и другая — скрытые депрессивные расстройства, которые стали не только чаще проявляться физическими и вегетативными симптомами, но и в целом протекать как соматические заболевания.

Распространенность скрытых депрессий достаточно велика и встречается у 10–30% (а по некоторым данным — до 40%) пациентов в общемедицинской практике, находящихся в наиболее работоспособном возрасте 21–40 лет и в детском (особенно старшем) возрасте. Сюда следует прибавить больных с ипохондрическим синдромом, которые также длительное время наблюдаются в общемедицинской сети, пока наконец не попадут в поле зрения психиатра. Таким образом, большая часть больных в поликлиниках и стационарах общего профиля лечится не по назначению. И с контингентом непонятных больных сталкиваются в своей повседневной работе врачи всех специальностей.

Пациенты с невротическими расстройствами и легкими депрессивными нарушениями скапливаются в поликлиниках, заполняют стационары, ходят по медицинским учреждениям, переходят от врача к врачу в поисках причины своего страдания и действенной помощи. Это практически сотни тысяч посещений поликлиники в первые 5–10 лет болезни. Если же учесть, что во всех развитых странах наблюдается возрастающая тенденция к соматизации, то есть к проявлению психических заболеваний соматическими симптомами, то можно ожидать, что количество таких больных в поликлиниках и стационарах общего профиля будет расти.

Такие пациенты годами принимают обезболивающие средства (вплоть до наркотиков), сердечные и сосудорасширяющие препараты, огромное количество разнообразных витаминов и антибиотиков. Сюда следует добавить многочисленные курсы физиотерапевтических процедур и санаторно-курортного лечения. Их облучают, нередко подвергают неоправданным операциям. Согласно данным некоторых зарубежных авторов, 150 пациентам с маскированной депрессией было проведено 740 терапевтических и хирургических обследований и процедур. По другим подсчетам, 150 больным с соматическими жалобами до встречи с психиатром было проведено 496 курсов консервативного лечения, 84 ненужных терапевтических вмешательства и 244 бесполезные операции.

Подобную ситуацию можно смело прогнозировать в будущих диагностических центрах. Позднее распознавание подобных состояний таит в себе и другую опасность, связанную с тенденцией к самоубийству. Частота суицидов в стационарах общего профиля по отношению к психиатрическим составляет 6–8 к 1 (данные Мадридского университета).

Следует отметить, что эти состояния возникают периодически, имеют тенденцию к хроническому течению и, как следствие, ведут к продолжительному периоду частичной или полной нетрудоспособности. А по данным экспертов ВОЗ по охране здоровья, именно психические (прежде всего депрессивные) расстройства могут быть причиной 1/3 всех случаев нетрудоспособности на производстве.

Роль малой психиатрии

Если учесть все это, а также длительность пути больного от врача-интерниста до исцелителя-психиатра, исчисляемого многими годами, то можно утверждать, что это не только психиатрическая и медицинская, но и социально-экономическая проблема государственного значения. Именно так она и звучит в других странах.

Учитывая распространенность неврозов (30–50%) и скрытой депрессии (10–30%), проявляющихся сходной ложной органической симптоматикой, а также имея в виду нарастающую соматизацию психических заболеваний, первоочередной задачей становится приближение специализированной психиатрической службы (пограничных состояний, малой психиатрии) к населению. Потому что боязнь клейма «психический», а с другой стороны — убежденность в сугубо соматической, физической природе своего страдания заставляют таких больных категорически отказываться от всяких контактов с психиатрами и приема антидепрессантов — единственной возможности поправить здоровье.

Учитывая социальную значимость пограничной патологии, по-видимому, целесообразно оформить службу пограничных состояний. Находясь в амбулаторно-поликлиническом звене, она будет естественно связывать общесоматическую медицину с психиатрией.

Хотим мы того или нет, но объективная реальность свидетельствует о том, что в связи с возрастающими психологическими и эмоциональными нагрузками при повышенном темпе жизни, изменении общей реактивности организма, трансформации реакции на лекарственные препараты и социального микроклимата при существенном отставании адаптационных возможностей к внешним и внутренним патогенным воздействиям количество больных неврозом и скрытой депрессией будет расти. А стало быть, роль малой психиатрии будет повышаться, значимость психического здоровья увеличиваться, к чему еще ни медицинская общественность, ни население страны не подготовлены.

Длительный этап перекосов в психиатрии пора пересмотреть. Психическое здоровье должно быть краеугольным камнем профилактики и охраны здоровья вообще.

Десятников В.Ф., ДМН, профессор
Источник: Ж «Твое здоровье»

Все статьи серии:
Статья № 1: «Депрессия»
Статья № 2: «Различность расстройств: депрессия и неврозы»
Статья № 3: «Помощь лекарств и окружение. Пограничные состояния»
Статья № 4: «Кто подвержен депрессии»
Статья № 5: «Скрытая депрессия: многоликие симптомы»
Статья № 6: «Маски, скрывающие депрессию»
Статья № 7: «Варианты соматических масок»
Статья № 8: «Лечение депрессии»
Статья № 9: «Роль малой психиатрии»