Помощь лекарств и окружение. Пограничные состояния

Это статья №3 из серии статей "Пограничные состояния"
Статья №1: "Депрессия"
Статья №2: "Различность расстройств: депрессия и неврозы" 

Об опасности упущений

Набор эмоциональных нарушений выглядит примерно так: подавленное, грустное настроение, печаль, тоска, чувство вины, беспомощности, никчемности, нереальности, плач, приступы беспокойства и раздражительности, страх смерти, сумасшествия, физического заболевания или вообще беспредметный страх, размышления о прошлом, настоящем и черном будущем.

Сразу подчеркну: пациенты неохотно признают, что они страдают депрессией, трое из четырех, страдающих аффективными нарушениями, жалуются не на депрессию, а на беспокойство и раздражительность. Как правило, к врачу они приходят с единственной просьбой - выписать какой-либо препарат (часто называя, какой), чтобы успокоиться. "Последнее время чувствую такое нервное напряжение, что не могу найти места, раздражителен, быстро впадаю в гнев, не могу расслабиться, плохо сплю. Пожалуйста, помогите мне снять это напряжение, прежде чем я получу нервный срыв".

На поверхности - беспокойство и раздражительность. Однако важен уже тот факт, что эти отклонения у депрессивных возникли недавно, отражая повышенную чувствительность на раздражители повседневной жизни, а главное, больные чувствуют, что уже не способны к деятельности, настолько эффективной, как прежде, не могут справиться с трудностями столь легко и полноценно, как делали это раньше до заболевания. Осознание ими этих изменений и вызывает гнев на самих себя, порождает даже нехорошие чувства к окружающим, которые теперь невольно катализируют начавшийся процесс болезненного осознавания.

Особо отмечу, что сегодня почти каждый такой пациент принимает успокаивающее средство, а не антидепрессант, необходимый ему. Это и не удивительно, ибо впервые идущий на прием к врачу обязательно скажет: "Доктор, я взвинчен, напряжен, не сплю, извел семью, не в ладах с коллегами, у меня огромное желание по любому поводу съездить кому-нибудь по физиономии". Как правило, его считают нервным человеком с выраженными симптомами беспокойства и раздражительности, но отнюдь не страдающим депрессией. Поэтому чаще он и получает рецепт на успокаивающее средство (транквилизатор, но не антидепрессант).

В лучшем случае это обеспечит временное и незначительное улучшение состояния, поскольку транквилизаторы обладают успокаивающим и снотворным эффектом и могут до определенной степени воздействовать на беспокойство, раздражительность, являющиеся по отношению к депрессии вторичными. Вот почему закономерны повторные просьбы пациентов выписать другой транквилизатор ("перестал помогать"), и несмотря на постепенно возрастающие дозы успокаивающих средств, они остаются скованными и раздражительными.

В такой ситуации больному надо самому проанализировать свое состояние на предмет наличия депрессивных признаков и рассказать о них врачу, не только для того чтобы свести к минимуму вероятность возникновения психологической и даже физической зависимости от транквилизатора, но и не упустить за беспокойством и раздражительностью серьезное психическое заболевание, каким является депрессия. Зачастую она может привести к отчуждению больного в семье, среди друзей, стать причиной потери работы из-за напряженных отношений с коллегами, к расколу семьи и распаду ее, наконец, к разводу супругов, злоупотреблению алкоголем и наркотическими средствами, стать причиной самоубийства и убийств. Именно поэтому крайне важно, чтобы у пациента, на первый взгляд страдающего беспокойством и раздражительностью, депрессия распознавалась как можно раньше.

Что надо знать врачу широкого профиля

Таким образом, во всех случаях, когда врач наблюдает больного с множеством соматических жалоб, к тому же страдающего бессонницей, резистентной к обычным терапевтическим дозам снотворных, пессимиста, жалующегося на беспокойство и раздражительность, не поддающиеся воздействию транквилизаторов, следует предположить депрессию, а не беспокойство как следствие невроза. Важно постараться выявить признаки и симптомы депрессии (сформулировать дифференциальный диагноз).

Другая причина для скорейшего определения диагноза заслуживает особого внимания. Дело в том, что, не получая эффекта от назначения транквилизаторов, врачи нередко рекомендуют для снятия беспокойства, внутреннего напряжения нейролептические препараты. Однако нейролептики вызывают побочные неврологические эффекты - дискинезии (нарушения координированных двигательных актов некоторых внутренних органов, имеющих гладкую мускулатуру, а также век).

Так, например, при дискинезии желчных путей затрудняется опорожнение желчного пузыря, ведущее к расстройствам его функции. Кишечная же дискинезия характеризуется нарушением тонуса, перистальтики и других моторных функций разных отделов кишечника, что сопровождается поносами, запорами и другими диспепсическими явлениями. Надо сказать, что даже небольшие дозы нейролептиков могут вызвать этот косвенный эффект. Более того, имеются факты, свидетельствующие о том, что пациенты, страдающие депрессией, в большей степени подвержены этому побочному действию.

Часто больного одолевают мысли о прошлом, он хочет найти объяснение случившемуся, почему он чувствует себя так, а не иначе. Эти размышления иногда носят навязчивый характер, окрашены в мрачные тона с постоянным выискиванием собственной вины в событиях минувших далеких лет. Эти неуходящие размышления весьма удручающе действуют на психику и поэтому в беседе с врачом пациенты просят избавить их от этого кошмара. Вот они - отклонения в психической сфере! Слабая концентрация внимания и как следствие - жалобы на ухудшение или плохую память, когда утро - "самое скверное время дня", "все делается со значительным усилием". Обнаруживаются нерешительность, мысли о самоубийстве и т. д.

Депрессия препятствует пациенту осознать тот факт, что у него теперь отсутствует интерес к близким, родным, их делам, заботам, ко всему окружающему. Все его мысли сконцентрированы на самом себе, на том факте, что все происходящее уже не сулит ничего хорошего, вокруг чернота и выхода нет. Утро является ужасным временем суток: бoльной просыпается на рассвете и лежит в постели (не в состоянии подняться), размышляя о своем состоянии, самочувствии, а предстоящий день представляется темным и длинным (часто без выхода) тоннелем. С ужасом представляет он свой рабочий день, который никогда не кончится.

Люди, страдающие беспокойством, наоборот, при пробуждении чувствуют себя довольно сносно. Их беспокойство обычно начинает проявляться позже, когда день набирает силу, в то время как у депрессивного состояние улучшается к вечеру. Свои жертвы депрессия заставляет мучиться из-за выраженной их нерешительности и постоянных сомнений, которые отнимают последние силы.

Преследует больного вопрос: "Что мне делать сегодня?". Колебания настроения при депрессии резко контрастируют с колебаниями при состоянии беспокойства, попадающими под воздействие окружающей обстановки. И еще одно наблюдение: редко пациент, страдающий неврозом, серьезно заявит: "Жаль, что я не умер" или "Жаль, что со мной не случилось нечто такое, что избавило бы меня от этих страданий". В противоположность всем другим психическим и физическим заболеваниям, наблюдаемым у человека, депрессия может сделать жизнь настолько жалкой и страшной, что, боясь такой жизни, он может искать выход в скорейшей смерти.

Жертвы патологического беспокойства редко думают о самоуничтожении как средстве прекращения своих страданий. Наоборот, они надеются и ожидают изменений к лучшему, у них имеется вера в то, что им можно помочь, что скоро все кончится, ибо им обязательно помогут или они найдут выход. Депрессивные больные лишены этой веры, этой надежды, они в тупике.

Что надо знать супругам

Потеря или снижение либидо является естественным следствием депрессии, однако у женатого мужчины депрессия вызывает еще и весьма сильную личностную реакцию, которая будет отражать неуверенность его сексуального поведения. Отсюда и переоценка своих возможностей, и ощущение постоянной фрустрации, преобладание неудач. Ранее счастливый в браке человек, который никогда даже не задумывался о сексуальном стимулировании, за пределами своего дома становится озабоченным поисками проституток, порнографией, порой извращениями. Дома также может отмечаться сексуальное экспериментирование, которое выходит за пределы быстропроходящего интереса, присущего любопытным, и принимает форму непреодолимой одержимости.

Усиливается раздражительность, продолжительность полового акта резко сокращается. Дома постоянные ссоры из-за мелочей. Если депрессивные с большим трудом еще сдерживают себя на работе, то всю свою несдержанность они направляют на самых близких и дорогих людей. Жена, дети больного подвергаются словесным, а порой и физическим оскорблениям и, естественно, со страхом ожидают возвращения его домой. В такой ситуации больной нуждается в теплоте, заботе, ласке, любви, но может получить лишь негодование, страх и враждебность. В отношениях супругов появляются подозрительность, отчужденность, молчание, которые и наводят на мысль о том, что друг другу они не нужны. Это только усугубляет депрессию, в конечном счете брак распадается, и больной теряет ту малую поддержку, которую имел раньше.

Амбулаторная сексологическая консультация показывает, что среди значительного числа обращающихся супружеских пар, когда один из партнеров страдает депрессией разной степени выраженности, он нередко требует медикаментозного вмешательства.

Один такой пациент, жена которого жаловалась на вспыльчивость в его поведении, отрицал, что ведет себя подобным образом и оправдывал свою раздражительность малым метражом квартиры, шумливостью детей, тем, что "когда мужчина приходит домой, он имеет право на некоторый покой". Отрицал он и депрессию, подавленность, однако констатировал беспокойство. Во время беседы с ним я предложил ему самому объяснить причины потери контроля над собой. И тут его глаза увлажнились, и он признал, что чувствует себя скверно, подавленно. В какой степени, поинтересовался я, и он ответил: "Так плохо, что дальше некуда!"

Далее на мой вопрос, чувствует ли он себя настолько плохо, что появляются черные мысли о целесообразности ... он меня перебил сказав: "Даже хуже". Однако мне требовалась конкретизация и поэтому я продолжил: "Что же может быть хуже самоубийства?" Тогда он ответил: "Я намеревался взять с собой жену и детей". Привожу этот случай потому, что он доказывает, как безобидный на первый взгляд супружеский конфликт в действительности может оказаться весьма острой формой депрессии, требующей безотлагательного медикаментозного вмешательства.

Очевидно, это экстремальный случай, но были и другие, лишь незначительно менее серьезные, и я вынужден сделать вывод, что многие пациенты, имеющие проблемы в области супружеских, отношений, нуждаются в консультации психиатра и в соответствующей терапии. Только когда такие меры приняты, супружеская проблема может быть действительно решена.

Индикатор - работоспособность

Раздражительность и беспокойство далеко не всегда ограничиваются домашней обстановкой и могут проявляться на работе. Это может испортить отношения, а депрессивный пациент зачастую проявляет такие стороны своего характера, которые могут настроить против него всех остальных сотрудников.

Могут последовать административные взыскания, тогда как необходимо срочно применить лечение. Многие из тех, кто находится в состоянии депрессии, оставляют свою работу по недостаточно веским причинам. Когда при этом не распознается воздействие депрессии, то такой шаг выглядит приемлемо. Что же, если в действительности такой поступок является следствием депрессии, которая нуждается в лечении? А ведь некоторых пациентов врачи поликлиник и стационаров общемедицинской сети поощряют менять место работы.

Вполне оправданно допускать, что человек, в течение ряда лет эффективно справлявшийся с работой, способен продолжать эту работу, будучи не совсем здоровым. Однако может быть и так, что пациент возлагает вину на выполняемую им работу, ощущая собственную неполноценность, стремясь объяснить свое состояние, и указывает врачу именно на эту причину не осознавая и не признавая того факта, что проблемы были вызваны депрессией или обострились только после ее появления.

Например, пациент - директор школы, сообщает, что в связи с расширением прав учеников, вмешательством родителей и учителей, отсутствием дисциплины у персонала школы и учащихся, а также коренным изменением школьной программы и учебного плана он не в состоянии в дальнейшем справиться с работой. Врач сочувственно кивает ему, рекомендует оставить работу и подыскать что-нибудь более приемлемое. Невольно возникает вопрос: как бы он сам себя почувствовал, если бы в аналогичной ситуации, жалуясь на проблемы - отсутствие, скажем, рентгеновских пленок, необходимых лекарств, поток пациентов, да, наконец, низкую оплату труда, лечащий его доктор произнес бы: "Да, вам действительно следует оставить врачебную практику и перейти в клиническую лабораторию или заняться продажей цветов или фруктов".

Совет оставить или сменить работу требует чрезвычайной ответственности, и его следует давать с максимальной осторожностью и осмотрительностью.

В психиатрической практике должно стать золотым правилом: человеку не следует неосмотрительно менять место работы, если он не чувствует себя хорошо.

Для этого имеются веские причины: пациент в целом располагает правом на временное освобождение по болезни; обычно долгие годы работы формируют вокруг него доброе отношение товарищей, администрации и профсоюзной организации, которые готовы с терпимостью относиться к нему, пока он болен и ведет себя не лучшим образом; он достаточно опытен и все еще способен справиться с работой (со значительными усилиями, пока снова не достигнет прежних результатов, которые имел до болезни); это облегчает и обстановку лечения, ибо сочувствие со стороны коллег, понимание администрации поднимают его шансы на скорое выздоровление, а при переходе на другую работу к нему будут присматриваться и конечно, будут ожидать наибольшей отдачи в новой ситуации, в то время когда он из последних сил старается выполнить работу, которую раньше мог сделать с закрытыми глазами. Его шансы закрепиться на новом месте часто равны нулю.

Многие из пациентов, страдающих депрессией, являются квалифицированными работниками, специалистами высокого класса, нередко занимают достаточно высокие посты. Их реакция на терапию может быть в достаточной мере гарантирована. Последнее обстоятельство особенно важно, ибо облегчит другим своевременный приход к врачу-психиатру на более раннем этапе заболевания и позволит избежать значительных трудностей - ловушек, подстерегающих человека в состоянии депрессии.

Десятников В.Ф., ДМН, профессор
Источник: Ж "Твое здоровье"

Далее читайте: "Кто подвержен депрессии"

Все статьи серии:
Статья № 1: «Депрессия»
Статья № 2: «Различность расстройств: депрессия и неврозы»
Статья № 3: «Помощь лекарств и окружение. Пограничные состояния»
Статья № 4: «Кто подвержен депрессии»
Статья № 5: «Скрытая депрессия: многоликие симптомы»
Статья № 6: «Маски, скрывающие депрессию»
Статья № 7: «Варианты соматических масок»
Статья № 8: «Лечение депрессии»
Статья № 9: «Роль малой психиатрии»