Наша справка по молекулярно-диагностическим исследованиям

Дополнительная информация для статей по молекулярно-диагностическим исследованиям

(все статьи смотри у Лаборатории генетической диагностики)

I. Мутация гена MTHFR C677T

Фермент метилтетрогидрофталатредуктаза (MTHFR) катализирует реакцию превращения фолиевой кислоты (фолата) в активную форму, которая участвует в синтезе аминокислоты метионина, отвечающей за метилирование ДНК при делении клетки и устранении избытка аминокислоты гомоцистеина, обладающей выраженным токсическим действием. У носителей мутации MTHFR C677T отмечается снижение активности фермента примерно до 35% от среднего значения, в результате чего развиваются такие неблагоприятные эффекты как:

1) Недостаточность метилирования ДНК

Ведет к образованию легкофрагментируемой структуры ДНК, в большей степени уязвимой к действию повреждающих факторов, чем ДНК здорового человека. При этом отмечается нерасхождение хромосом, возникновения генетических нарушений у плода (поли - , анеуплоидия) и повышения риска рождения ребенка Дауна, так же нарушается .клеточный цикл делящихся клеток вплоть до их гибели (апоптоза).

2) Недостаточность фолиевой кислоты

Недостаточность активной формы фолата, сопровождающаяся накоплением токсичного гомоцистеина в крови, приводит к нарушению деления клеток плода во время беременности и увеличению частоты врожденных пороков развития центральной нервной системы (ВПР ЦНС). Вследствие этого повреждается внутрисосудистая клеточная выстилка- эндотелий, с последующим тромбозом и запускается механизм тяжелого осложнения беременности - гестоза. Тромбоз межворсинчатого пространства плаценты приводит к снижению поверхности обмена кислородом и питательными веществами между кровью матери и плода, что также чревато самыми тяжелыми осложнениями, вплоть до синдрома потери плода, отмечающемуся у 41, 2% женщин-носительниц мутации MTHFR C677T (по последним данным в структуру синдрома потери плода помимо привычного невынашивания беременности также включены неразвивающаяся беременность, мертворождаемость и неонатальная смерть, как осложнение преждевременных родов, тяжелого гестоза или плацентарной недостаточности).

Другим важным следствием недостаточности фолиевой кислоты является развитие врожденной патологии центральной нервной системы у плода. Дефекты нервной трубки являются одними из самых серьезных врожденных пороков, spina bifida и анэнцефалия - наиболее часто встречающиеся среди них. По статистике, каждый год в мире рождается 500000 детей с такими аномалиями. Дефекты нервной трубки развиваются вследствие нарушений её закрытия либо, в некоторых случаях, в результате повторного открытия. Анэнцефалия приводит либо к мертворождению, либо к скорой смерти после рождения, в то время как новорожденные со spina bifida сегодня выживают, особенно при интенсивном лечении и хирургических вмешательствах. Но эти дети чаще всего становятся тяжелыми инвалидами с параличами и нарушениями тазовых функций, в легком варианте - с кифозами и сколиозами.

3) Повышенная концентрация гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия)

Известно, что мутация С677Т сопровождается гипергомоцистеинемией (ГГЦ)- повышением в крови уровня гомоцистеина. Доказана роль ГГЦ в патогенезе раннего инфаркта миокарда и тромбоваскулярной болезни, развитии тромбоза глубоких и поверхностных вен, тромбоза сонных артерий, болезни Крона, некоторых психических заболеваний (эпилепсия) и др. Имеются данные о связи ГГЦ с развитием синдрома Дауна. В последние же годы, ГГЦ связывают с акушерской патологией, включая привычные выкидыши, гестозы плацентарную недостаточность, задержку внутриутробного развития плода, врожденные пороки развития, дефекты нервной трубки плода, расщелины губы и неба, некоторые виды врожденных пороков сердца и почек).

Кроме вышеперечисленных заболеваний мутации в гене MTHFR часто приводят к различным нарушениям с широким спектром клинических симптомов: умственное и физическое отставание в развитии, нефропатии, кардиоваскулярные и нейродегенеративные заболевания, диабет, рак (в т.ч. рак молочной железы) и д. р.

Показаниями для направления на диагностику мутантного варианта гена MTHFR являются:

• антифосфолипидный синдром
• повышенный уровень гомоцистеина крови (гипергомоцистеинемия), сердечно-сосудистые заболевания (в частности, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда), атеросклероз, атеротромбоз
• химиотерапия рака до или в процессе беременности
• семейная предрасположенность к пренатальной смерти плода и осложнениям беременности, приводящим к врожденным порокам развития: дефектам нервной системы плода, анэнцефалии, деформации лицевого скелета (волчья пасть, заячья губа)
• полипоз кишечника, колоректальная аденома при употреблении алкоголя, рак прямой кишки
• семейная предрасположенность к онкологическим заболеваниям, наличие мутаций генов BRCA
• цервикальная дисплазия, особенно в сочетании с папилловирусными инфекциями

II. Мутация в гене фактора свертывания V(FV Leiden)

Фактор V свертывания крови (коагуляционный фактор) - это высокомолекулярный белок, отвечающий за образование фибрина - конечного продукта реакции свертывания крови. Особенностью системы свертывания крови является гармоничное сочетание комплекса реакций, позволяющего организму эффективно справиться с кровотечением и не допустить тромбирования сосудов там, где кровотечения нет. Важным моментом антикоагуляционного каскада является ограничение тромбообразования специализированным ферментом- активированным протеином С (АРС). В нормальном состоянии протеин С инактивирует фактор V. защищая организм от чрезмерной коагуляционной активности факторов свертывания, но лейденская мутация придает устойчивость активной форме фактора V к расщепляющему действию протеина С, что приводит к гиперкоагуляции. Соответственно, риск образования тромбов повышается. В обычном состоянии у носителя лейденской мутации может и не быть тромбозов. Тромбозы развиваются при наличии дополнительных факторов риска: беременности, приема гормональных контрацептивов, повышения уровня гомоцистеина, мутаций MTHFR и гена протромбина, антифосфолипидных антител.

Во время беременности, самой по себе являющейся состоянием, увеличивающим риск тромбозов в 5-6 раз, наличие лейденской мутации повышает вероятность развития целого ряда осложнений: невынашивания беременности на ранних сроках (риск повышается в 3 раза), недоразвития плода, позднего токсикоза (гестоза), фетоплацентарной недостаточности. Чаще всего у женщин с лейденской мутацией обнаруживаются тромбозы в плаценте, что и является причиной повышенного риска развития всех вышеперечисленных осложнений.

Кроме того, наличие мутации Лейден повышает риск первичных и рецидивирующих венозных тромбозов, по крайней мере, в 3-6 раз и приводит к артериальным тромбоэмболиям, инфаркту миокарда и инсульту.

Важно отметить, что гомоцистеинемия сама по себе приводит к развитию резистентности к АРС, поэтому такое сочетание становится особенно опасным. Кроме того, сочетание лейденской мутации с мутацией гена протромбина G2021ОА встречается чаще, чем этого можно было бы ожидать при случайном распределении. Все это указывает на важность достаточно полного обследования пациента при подозрении на наличие тромбофилического состояния.

Показаниями для направления на диагностику мутантного варианта гена MTHFR являются:

• венозный тромбоз, развитие тромбоэмболических заболеваний в молодом возрасте; рецидивирующий характер тромбоэмболизмов
• сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе
• заместительная гормонотерапия, прием гормональных контрацептивов
• невынашивание беременности, фетоплацентарная недостаточность
• внутриутробная гибель плода, токсикоз, задержка развития плода, отслойка плаценты
• предоперационная подготовка пациентов к большим полостным (миома матки, кесарево сечение, кисты яичников и пр.)

III. Мутация в гене фактора свертывания II (протромбин G 20210 А)

Мутация гена протромбина G2021 ОА характеризуется повышением уровня протромбина сыворотки, приводя к состоянию «гиперкоагуляции», отражающемуся в трехкратном увеличении риска венозного тромбоза для всех возрастов и обоих полов. Данная мутация сопряжена с высоким риском тромбозов не только в периферических венах и венах головного мозга, но и в артериях, повышая риск развития ишемических инсультов и ишемической болезни сердца в 1,3 раза особенно среди молодых людей (<55 лет) и женщин. Этот риск далее увеличивается при сопутствующем наличии мутации F5 Лейдена и таких тромботических факторов риска, как оральные контрацептивы, неподвижность, беременности и послеродовый период, курение (при наличии генотипа G20210A повышает риск инфаркта миокарда более чем в 40 раз).

Наиболее частыми осложнениями при беременности является возникновение микротромбозов, приводящих к выкидышам в первом триместре. Так же мутация G20210A часто встречается в сочетании с лейденской мутацией и является фактором риска всех осложнений, связанных с мутацией F5 Leiden (невынашивание беременности фето-плацентарная недостаточность, внутриутробная гибель плода, гестозы, задержка развития плода, отслойка плаценты). Сочетание лейденской мутации с мутацией гена протромбина G20210A встречается чаще, чем этого можно было бы ожидать при случайном распределении.

По последним данным наличие одновременно нескольких генетических маркеров (MTHFR С677Т, FV Leiden, G20210A) значительно влияет на возрастание риска развития тромболитических осложнений, чем в случае носительства только одной из этих мутаций. При сочетании нескольких дефектов отмечается повышение риска тромбофилии для пациенток с синдромом потери плода до 55,7%, в группе ранних выкидышей-55,6%, группе поздних выкидышей-62,3%, для ранних преэмбриональных потерь-39,3% (для сравнения: при наличии только мутации протромбина значения в группе ранних и поздних выкидышей составляют 4,2% и 3,0% соответственно).

Сочетание нескольких мутаций

Сочетание лейденовской мутации FV и термолабильной мутации MTHFR увеличивает риск развития венозных тромбозов в 8 раз.

При сопутствующем приёме оральных контрацептивов- до 30 раз.

Рекомендации

Образ жизни, исключающий длительное позиционное сдавливание конечностей.

Компенсаторная диета с фолиевой кислотой, витаминами В6, В12, В1. Исключить отклонения в обмене Se, Co, Fe, Zn, Mg, Ca, Cr, Na, K.