Перинатальная энцефалопатия

Гипоксические сосудистые повреждения находятся на первом месте среди заболеваний нервной системы новорожденных. Термин “гипоксия” дословно переводится как “мало кислорода” и используется для обозначения кислородного голодания тканей организма. Головной мозг в норме поглощает пятую часть кислорода, поступающего в организм. У детей раннего возраста доля мозга в использовании кислорода составляет почти половину, что обеспечивает высокий уровень обменных процессов в мозговой ткани. В зависимости от длительности гипоксии в мозге развиваются изменения от локального отека до некрозов.

Одним из наиболее серьезных последствий нарушения обмена кислорода у плода и новорожденного является перинатальная энцефалопатия.

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) - патология мозга, возникшая в перинатальный период, т.е. период, связанный с рождением. Он объединяет в себе всю неподдающуюся более конкретному определению мозговую дисфункцию - все случаи нарушения структуры либо же функционирования мозговой ткани. Всё коварство диагноза состоит в том, что его проявления слишком многолики.

Перинатальные повреждения мозга составляют более 60% всей патологии нервной системы детского возраста. Частыми последствиями перенесенной энцефалопатии являются минимальная мозговая дисфункция, гидроцефальный синдром, вегето-сосудистая дистония. Наиболее тяжелыми исходами являются детский церебральный паралич (ДЦП) и эпилепсия.

При достижении возраста 1 месяц состояние ребёнка уже примерно определяется, т.е. какая именно патология мозга имеется в наличии, и термин ПЭП заменяется новым, соответствующим состоянию ребенка: "Перинатальная энцефалопатия в виде такого-то и такого-то синдрома". Если можете, добивайтесь от врача именно такой формулировки. Зачем? Затем, что вам самим будет понятно намного больше, как в отношении проявлений болезни, так и в отношении прогноза.

Факторы и оцентка

Перинатальная гипоксическая энцефалопатия является частым осложнением патологии беременности и родов и диагностируется у новорожденных до 5% случаев. Клинические проявления гипоксии мозга у новорожденных различны. Лечебно- профилактические мероприятия при этих состояниях также не идентичны.

К перинатальным энцефалопатиям относятся повреждения головного мозга, возникающие в промежуток времени от 28-й недели беременности до 7-го дня жизни. В перинатальном периоде выделяют:

• антенатальный период, начинающийся на 28-й неделе беременности и оканчивающийся началом родового акта;
• интранатальный период, т.е. непосредственно сам акт родов (от начала родовой деятельности до рождения плода);
• ранний неонатальный период (первая неделя жизни новорожденного ребенка).

Диагностика ПЭП основана на анализе данных течения беременности, родов, сведений о состоянии ребенка в роддоме, какая была оценка по шкале Апгар при родах. Обязателен осмотр ребенка невропатологом в первый месяц жизни для оценки состояния его нервной системы, окулистом - исследование глазного дна. В комплексном обследовании применяют:

• нейросонографию (исследование анатомических структур мозга через большой родничок);
• допплерографию (для оценки кровоснабжения мозга или шеи, возможных участков сужения или закупорки сосудов);
• компьютерную томографию головного мозга (для уточнения гипоксических изменений мозговой ткани в структурах мозжечка и ствола мозга, которые недостаточно четко выявляются при нейросонографии);
• электроэнцефалографию (ЭЭГ) (для выявления возможных очагов эпилептической активности. Большое значение ЭЭГ-исследование имеет для выделения группы риска по судорожному синдрому и диагностики клинически "немых" приступов.)

Для распознавания клинических признаков перинатальной гипоксии необходимо учитывать факторы риска, предрасполагающие к ее развитию:

• Пограничный возраст матери (моложе 20 и старше 35 лет)
• Любые заболевания матери во время беременности (инфекции, интоксикации, диабет)
• Прием матерью потенциально опасных для плода препаратов
• Преждевременная отслойка плаценты
• Преждевременные или поздние роды
• Патологическое течение родов (узкий таз, преждевременное отхождение вод, обвитие пуповиной шеи, затяжные или стремительные роды)
• Родовые травмы
• Многоплодие

Для правильной оценки состояния новорожденного в родильных домах пользуются оценкой по шкале Апгар. Оценка состояния новорожденного складывается из пяти признаков

1. сердцебиение,
2. дыхание,
3. мышечный тонус,
4. цвет кожных покровов,
5. рефлексы.

Каждый показатель даёт 2 балла.

• Хорошее состояние новорождённого оценивается как хорошее, если сумма показателей равна 8-10 баллам.
• При легкой форме поражения мозга (оценка при родах по шкале Апгар 6 - 7 баллов, состояние удовлетворительное) характерным является синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Основными проявлениями синдрома являются усиление спонтанной двигательной активности, беспокойный поверхностный сон, удлинение периода активного бодрствования, трудность засыпания, частый немотивированный плач, оживление безусловных врожденных рефлексов, мышечная дистония, повышение коленных рефлексов, тремор (дрожание) конечностей и подбородка. У недоношенных синдром нервно-рефлекторной возбудимости в 94% случаев является клиническим признаком порога судорожной готовности и они должны рассматриваться как группа риска по судорожному синдрому.
• Среднетяжелая форма гипоксической энцефалопатии (оценивается по шкале Апгар 4 - 6 баллов) проявляется повышением внутричерепного давления и развитием гидроцефальных изменений с синдромом угнетения функции нервной системы.
• 1-4 балла – тяжёлое. Выявляются выраженная вялость, адинамия, мышечная гипотония до атонии, врожденные рефлексы не выявляются, зрачки сужены, реакция на свет незначительная или отсутствует. Нет реакции на болевые раздражители, "плавающие" движения глазных яблок, горизонтальный и вертикальный нистагм, сухожильные рефлексы угнетены. Дыхание аритмичное, с частыми остановками, уреженное сердцебиение, тоны сердца глухие, пульс аритмичный, артериальное давление низкое. Могут отмечаться приступы судорог. Тяжёлое состояние сохраняется 10-15 дней.

Проявление ПЭП

В клинической картине гипоксической энцефалопатии выделяют три периода - острый (1-й месяц жизни ребенка), восстановительный (с 1-го месяца до 1 года, а у недоношенных незрелых детей до 2 лет) и исход.

Первые проявления перинатальной энцефалопатии можно обнаружить еще в родддоме. Это поздний, слабый или болезненный крик новорожденного; длительная синюшность, плохая терморегуляция, измененное сердцебиение, отсутствие сосательного рефлекса, нарушенный сон, измененная двигательная активность. Эти состояния могут пройти в течение нескольких дней, и в последующем у ребенка не будет отклонений со стороны нервной системы. У других детей эти нарушения держатся дольше, к ним присоединяются двигательные нарушения в виде повышения или понижения мышечного тонуса, задержки темпов моторного и психического развития, возникают проблемы с желудочным-кишечным трактом (дисбактериоз, плохая усвояемость пищи, плохая прибавка в весе). Поэтому обязательно выясните у педиатра все, что касается родов и состояния вашего малыша после них: не требуется ли ему консультация или наблюдение у невропатолога.

В первые недели жизни, когда закладываются основы дальнейшего нервно-психического развития ребенка, особенно необходимо внимательное наблюдение за поведением и реакциями вашего малыша. Пока ребенок еще не говорит, не ходит, такие симптомы, как беспокойное поведение, излишняя вялость, спонтанные вздрагивания, частые срыгивания во время и после еды, выпучивание глаз, скованность, неадекватные реакции на звук, свет, должны вас насторожить. Все это может быть проявлением неврологического заболевания. Каждая мама должна забеспокоиться, если из 24 часов в сутки ребенок плачет 20, и никакими средствами его не успокоить. Трудно не заметить и неадекватные реакции малыша (от рождения до полугода) на действия взрослых: входит кто-то в комнату или раздается звонок в дверь - “неврологический” ребенок сильно вздрагивает, безудержно плачет, закатывается, синеет. Частый симптом - запрокидывание головы.

Если перечисленные нарушения прошли без следа, ребенок может считаться практически здоровым, но требует внимания. Особенной же заботы требуют те дети, у которых с возрастом не только не проходят неврологические нарушения, но идет их нарастание. В этом случае невропатолог оценит, можно ли говорить о переходе перинатальной энцефалопатии в другое заболевание.

Основные синдромы проявления ПЭП:

Восстановительный период гипоксической энцефалопатии включает следующие синдромы:

1. Синдром двигательных расстройств - мышечной гипотонии или гипертонии (пониженной или повышенной мышечной активности). (Не путать с физиологическим гипертонусом, который является возрастной нормы тонуса).
2. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Наблюдайте за своим малышом. Достаточно ли он спит, легко ли засыпает? Как ведет себя в бодрствующем состоянии: не слишком ли он активен? Не дрожат ли у него подбородочек и конечности? Если что-то в этом списке вас настораживает - сообщите врачу.
3. Синдром угнетения ЦНС. Ребеночек неактивен, вял, заторможен. Гипотоничен, может быть асимметрия лица и туловища из-за различного тонуса мышц, косоглазие по той же причине. Плохо сосет, поперхивается при глотании.
4. Гипертензионно-гидроцефальный синдром (синдром внутричерепной гипертензии) - один из самых серьезных. Ведь именно он может потом перейти в гидроцефалию, требующую оперативного лечения. Характерным является увеличение размеров головы на 1-2 см по сравнению с нормой (или окружностью грудной клетки), раскрытие черепных швов более, чем на 0,5 см, увеличение и выбухание большого родничка, патологические рефлексы. Синдром угнетения проявляется вялостью, гиподинамией, снижением спонтанной активности, общей мышечной гипотонией, гипорефлексией, угнетением рефлексов новорожденных, снижением рефлексов сосания и глотания. Наблюдаются локальные симптомы в виде расходящегося и сходящегося косоглазия, нистагм, асимметрия и отвисание нижней челюсти, асимметрия мимической мускулатуры. Синдром характеризует течение острого периода гипоксической энцефалопатии и в конце первого месяца жизни обычно исчезает. В остром периоде синдром угнетения может являться предвестником отека мозга.
5. Судорожный синдром. У детей первого года жизни распознать его не так просто, ведь он может проявляться не только судорогами, но и их эквивалентами. К ним относятся икота, срыгивания, усиленное слюноотделение, автоматические жевательные движения, мелкоамплитудное дрожание. Поскольку все дети срыгивают и икают, для уточнения диагноза необходимы дополнительные исследования.

Судорожные припадки у новорожденных отличаются кратковременностью, внезапным началом, отсутствием закономерности повторения и зависимости от состояния сна или бодрствования, режима кормления и других факторов. Судороги наблюдаются в виде мелкоамплитудного тремора, кратковременной остановки дыхания, спазма глазных яблок и симптома "заходящего солнца", автоматических жевательных движений, дрожания стоп. Эти судороги по своему характеру иногда напоминают спонтанные движения ребенка, что затрудняет диагностику.

Гидроцефалия

Гидроцефалия - это избыточное накопление жидкости, содержащейся в полостях головного мозга и спинномозговом канале. Гидроцефалия бывает врожденной и приобретенной. Возникает при нарушении всасывания, избыточного образования жидкости в полостях головного мозга и затрудении ее оттока, например, при опухолях, спайках после воспалительного процесса.

Состояние проявляется признаками повышения внутричерепного давления: головной болью (в первую очередь), тошнотой, рвотой, нарушением различных функций: слуха, зрения (последние 3 признака могут отсутствовать). У детей младшего возраста выбухает родничок. В зависимости от причины, вызвавшей заболевание, возникают и другие симптомы.

Различают острую и хроническую фазы болезни.

• В острой стадии проявляются симптомы основного заболевания, вызвавшего гидроцефалию,
• в хронической - признаки самой гидроцефалии, которая при отсутствии лечения прогрессирует.
• Заболевание может развиться и внутриутробно, в этом случае говорят о врожденной гидроцефалии. Дети рождаются с большой головой (до 50-70 см в окружности при норме в среднем около 34-35 см), в дальнейшем, в случае прогрессирования водянки головного мозга, окружность черепа может стать еще больше.

При гидроцефалии голова принимает форму шара с выдающимся вперед лбом, роднички увеличиваются в размерах, выбухают, кости черепа становятся тоньше, черепные швы расходятся. Отмечается задержка в физическом развитии ребенка - позже начинают держать голову, садиться, ходить, наблюдается слабость конечностей, преимущественно ног, острота зрения снижается, нередки эпилептические припадки, дети отстают в умственном развитии. В дальнейшем после закрытия родничков появляются головные боли, рвота, а также различные симптомы, характер которых зависит от расположения препятствия, нарушающего отток спинномозговой жидкости.

Лечение энцефалопатии

• Профилактика перинатальной энцефалопатии у детей заключается в соблюдении будущей мамой режима отдыха, полноценное питание в период беременности, своевременная коррекция токсикозов. Очень важно правильное ведение родов. В первые несколько месяцев жизни следует быть очень внимательными к малышу и правильно оценивать его поведение и самочувствие.
• Лечение острого периода перинатальной энцефалопатии проводится специалистами родильного дома. При необходимости, ребенка переводят в специализированное отделение для новорожденных в детские лечебные центры. Используют препараты, улучшающие мозговое кровообращение (винпоцетин, актовегин), пирацетам, проводят посиндромную терапию.
• Лечение восстановительного периода также проводится под наблюдением невропатолога. Оно зависит от того, какие клинические проявления преобладают у ребенка. При необходимости используют противосудорожные препараты, мочегонные, витамины, пирацетам и другие средства. Проводятся повторные курсы массажа, фитотерапии, гомеопатии.
• В острой фазе гидроцефалии назначают средства, снижающие внутричерепное давление, удаление небольших количеств спинномозговой жидкости путем прокола (пункции) в области родничков с целью снижения внутричерепного давления. В дальнейшем необходимо постоянное наблюдение и лечение у невропатолога. Если у ребенка сформировалась гидроцефалия, он требует наблюдения нейрохирурга. В некоторых случаях прибегают к оперативному вмешательству, когда которой создается обводной путь для оттока ликвора.

Поскольку разница между исходами в выздоровление и ДЦП очевидна, понятно и то, что лечение должно быть начато как можно раньше. Прогноз заболевания - не только результат проведённого лечения, основном он обусловлен степенью страдания нервной системы и глубиной структурных изменений. Как бы жестоко это ни звучало, но если умерли клетки коры головного мозга вследствие тяжелейшей родовой травмы, то они умерли. Полное выздоровление наступает у 20-30 % детей. При благоприятном варианте течения отмечается исчезновение или уменьшение выраженности симптомов повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в сроки от 4-6 месяцев до 1 года. При неблагоприятном варианте, особенно у недоношенных, может развиться эпилептический синдром.

Значит, если у вас ПЭП, необходимо бороться. Основное место в терапии этого состояния принадлежит физическим методам воздействия: массажу, ЛФК, физиотерапевтическим процедурам. Каков принцип их действия? Очень упрощенно это можно продемонстрировать на таком примере. У ребенка гипертонус вследствие острой гипоксии плода в родах. Механизмы регуляции нарушены и подстроены именно под этот гипертонус, т.к. организм считает его нормой, он не знает состояния «негипертонуса». Если же с помощью массажа мышцы расслабить, они дадут сигнал в мозг о своем состоянии, как о максимально физиологически комфортном, настраивая его уже на новый лад, к которому нужно стремиться. К тому же, сокращаться с наибольшей эффективностью мышца может из состояния полного расслабления, которое достигается массажем. Плюс массаж - это определенные тренировки, польза которых очевидна. По этому поводу необходимо помнить следующее. Легкий массаж и гимнастику вы можете проводить дома в удобное для вас время самостоятельно. Лечебный же массаж доверьте только специалисту! Не экспериментируйте!

• Лечебная гимнастика и плаванье чрезвычайно полезны деткам с ПЭП (исключая тяжелые острые состояния). Принцип действия тот же, что и массажа. Проконсультируйтесь с врачом и инструктором по поводу наилучшего времени занятий, оптимальной нагрузки для вашего ребенка и получайте удовольствие вместе.
• Ванны. Их действие подобно седативным препаратам. При различных патологиях нервной системы в них могут добавляться определенные травяные сборы. Рекомендованы ванночки с солью.
• Применение медикаментов. При синдроме внутричерепной гипертензии, эписиндроме это не обсуждается: препараты однозначно показаны. При спорных вопросах, там где врач говорит: «Можете попринимать», дело ваше. Если у ребеночка, например, беспокойный сон и больше никаких симптомов - попробуйте обойтись без лекарств, активно действуйте физиотерапевтическими методами. Посмотрите на результат через месяц, обсудите его совместно с неврологом. Затем принимайте решение. Если сомневаетесь в необходимости назначения медикаментов – спросите у доктора, зачем он их назначает? Если ответ покажется вам невразумительным, ищите другого врача. Рекомендации врачей зависят от опыта и практических знаний, а выбор остаётся за вами, за родителями.
• Остеопатия. Во время родов плод, протискиваясь между костями таза, поворачивается, изгибается. Поэтому, даже нормально протекающие роды могут привести к серьезным проблемам (повреждение шейных позвонков, кривошея, как следствие выше упомянутые проблемы со здоровьем). Остеопатическое лечение рекомендовано всем новорожденным и детям более старшего возраста, чтобы ослабить последствия родового стресса, и скорректировать напряжения в костях черепа, а также восстановить их правильное движение.

Взаимодействуйте с врачем. Наблюдайте за своим ребёнком, внимательный взгляд мамы способен заметить отклонения у своего ребенка намного быстрее, чем врачом-неврологом. И если вам кажется, что малыш здоров, а врач утверждает обратное, попросите его объяснить, в чем проблема. Может, вы действительно не замечали чего-то важного? А может ваш врач перестраховывается?

Мы говорили про период, связанный с рождением. Но и после появления на свет могут возникнуть условия для возникновения гипоксических сосудистых повреждений в результате нейроинфекции или травмы головного и спинного мозга. Детские клетки намного менее чувствительны к недостатку кислорода, чем взрослые. Оберегайте своих детей хотя бы от ударов и ушибов!