Варикоцеле и бесплодие. Что необходимо знать пациентам

Варикоцеле, или варикозное расширение вен семенного канатика, является достаточно широко распространенным заболеванием и встречается, по данным ВОЗ, у 15-17 % мужчин и не представляет угрозы для жизни пациента. При отсутствии болей человек о наличии у него варикоцеле может и не догадываться. Однако основным осложнением заболевания является нарушение сперматогенеза (образование сперматозоидов) и выработки тестостерона, что в свою очередь, может привести к бесплодию и эректильной дисфункции у мужчины. Так, у 40-80% пациентов с клинически значимым варикоцеле имеют лабораторные признаки нарушения сперматогенеза, а среди бесплодных пар у 40 % мужчин обнаруживается варикоцеле.

К сожалению, специфической профилактики варикоцеле не существует, ограничение физических нагрузок не может являться адекватной защитой от развития того заболевания.

Каковы клинические проявления варикоцеле? Они могут отсутствовать, часть пациентов может отмечать различной интенсивности боли и чувство тяжести в левой половине мошонки, усиливающиеся после физической нагрузки. При осмотре определяется гроздевидное расширение вен в левой половине мошонки, ассиметрия за счет увеличения левой половины мошонки, в редких случаях расширение вен в правой половине мошонки, так же возможно появление варикозно расширенных подкожных вен мошонки и полового члена.

Диагностика варикоцеле заключается в

• исследовании сперматогенеза у пациентов старше 16-18 лет,
• необходимо так же ультразвуковое допплеровское исследование кровотока яичковых вен для определения гемодинамического типа варикоцеле, что поможет выбрать патогенетически обоснованный метод операции и избежать рецидива заболевания.
• У мужчин старших возрастных групп, у которых проблемы фертильности (способности к оплодотворению) нет и на первый план выходит проблема эректильной дисфункции, необходимо исследование гормонального статуса, в первую очередь тестостерона.

Лечение

В настоящее время методов неоперативного, или консервативного лечения варикоцеле не существует. Иногда используют медикаментозную терапию для стимуляции сперматогенеза после оперативного лечения. Задача врача - определить, есть или нет показания к оперативному лечению. В зависимости от возраста, в котором выявлено варикоцеле, для различных возрастных категорий пациентов существуют различные подходы к лечению.

По рекомендации американского общества репродуктивной медицины (2008) показаниями к оперативному лечению при варикоцеле является обязательное сочетание ряда факторов:

1. определяемое при осмотре варикоцеле;
2. пара бесплодна;
3. у полового партнера нет препятствия к зачатию или при наличии патологии она потенциально поддается лечению;
4. у мужчины имеются критические показателей спермограммы или МАР теста.

В связи с непредсказуемым риском развития бесплодия у пациентов с варикоцеле оперативное лечение так же показано подросткам и молодым мужчинам, не вступившим в брак, особенно если яичко на стороне варикоцеле уменьшено в объеме.

Относительным показанием к операции является дискомфорт и болевые ощущения в мошонке. Кроме этого, у пациентов старших возрастных групп при развитии эректильной дисфункции с признаками андрогенодефицита так же показано оперативное лечение при варикозном расширении вен семенного канатика.

Существует 3 больших группы операций, выполняемых при варикоцеле, и эти группы зависят от уровня доступа к яичковым венам. Эти доступы располагаются выше, на уровне или ниже пахового канала. Ранее наибольшее количество операций осуществлялось через доступ, расположенный выше пахового канала - операции Иванисевиача, Паломо и др. Однако при этом отмечалось до 9% рецидивов заболевания, т.е. после операции вновь наступало варикозное расширение вен семенного канатика. Кроме этого, после указанных операций в 7% случаев отмечено развитие водянки оболочек яичка, что потребовало повторной операции, и связано это осложнение с повреждением лимфатических сосудов. Поэтому в связи с развитием микрохирургической техники в настоящее время выполняются операции на уровне или ниже пахового канала (ингвинальный или субингвинальный доступы) - операции Голстейна, Мармара. Так как эти операции должны проводится с использованием операционных микроскопов или хирургических луп, при этом надежно сохраняются тестикулярные артерии и лимфатические протоки. Это позволило снизить количество рецидивов до 1-2% и уменьшить частоту развития водянки оболочек яичка после операции.

Сохранение неповрежденной тестикулярной артерии позволяет сохранить кровоток и питание в яичке, что приводит к более полному восстановлению сперматогенеза и выработки тестостерона. Кроме этого, эти операции менее травматичны (размер разреза кожи 2-3 см), их выполнение возможно под местной анестезией, после операции не требуется нахождение пациента в стационаре.

В некоторых случаях при особом гемодинамическом типе варикоцеле (до 5%), когда расширение вен носит компенсационный характер и при этом снижается патологическое высокое давление в почечной вене, выполняется особый вид микрохирургических операций с наложением анастамоза  сообщения) между венами яичка и системой подкожной вены бедра. Выбор типа операции возможен только после исследования кровотока органов мошонки, поэтому выполнение ультразвукового допплеровского исследования перед предполагаемой операций обязательно.

Осложнения после операции

Как указано выше, основным осложнением является развитие гидроцеле, или водянки оболочек яичка, что характеризуется скоплением жидкости между оболочек яичка и требует отдельного оперативного лечения. Однако использование хирургической увеличительной техники позволяет сохранить лимфатические сосуды и свести опасность этого осложнения к минимуму. Рецидив варикоцеле - это повторное варикозное расширение вен семенного канатика после операции. Соблюдение принципов микрохирургической техники и тщательная препаровка тканей позволяют минимизировать риск данного осложнения.

Ожидаемые результаты оперативного лечения

После операции у 60-80 % мужчин улучшаются или нормализуются показатели спермограммы, причем чем более выраженным было степень варикозного расширения вен, тем более высоким был процент улучшения сперматогенеза. Варикоцелэктомия с использовании микрохирургической техники позволила значительно увеличить уровни тестостерона сыворотки крови у пациентов, у которых этот уровень был снижен до операции. (Su и др., 1995; Cayan и др., 1999; Younes, 2003)

После микрохирургической варикоцелэктомии в течение первого года после операции в 43% случаев наступила беременность, а в течение 2 лет после операции - у 67% супружеских пар.

Таким образом, осмотр подростка врачом урологом обязателен при отсутствии каких либо жалоб у последнего. Так же обязателен осмотр мужчины перед планируемой беременностью.

Усовершенствованные методы микрохирургического лечения варикоцеле являются безопасными, эффективными и у большого числа супружеских пар увеличивают вероятность беременности без дорогостоящих вспомогательных репродуктивных технологий, таких как ЭКО и ИКСИ.

Плаксин О.Ф., КМН, врач высшей категории, генитальный хирург