Поражение почек при сахарном диабете: профилактика и лечение

Предполагается, что большинство хронических (поздних) осложнений диабета - болезни почек, глаз и нервной системы - обусловлены повышенным на протяжении многих лет уровнем глюкозы в крови. В случае сердечных заболеваний большая концентрация глюкозы в крови может усугубить или осложнить болезнь, но не бывает ее непосредственной причиной. Многие хронические (поздние) осложнения диабета развиваются в течение пяти—десяти лет и более с момента установления основного диагноза. Однако учтите, что диабет 2 типа зачастую диагностируется спустя несколько лет после его фактического начала.

В некоторых случаях именно хроническое (позднее) осложнение диабета, а не повышенный уровень глюкозы в крови, наводит врача на мысль о наличии диабета 2 типа. Поэтому даже тем больным, которым диагноз был установлен недавно, необходимо тщательное обследование ввиду того, что их диабет может иметь долгую историю.

Заболевания почек при сахарном диабете

Благодаря почкам организм освобождается от вредных химических элементов и соединений, которые вырабатываются во время нормального обмена веществ. Этот орган - своего рода фильтр, который очищает кровь, а "отходы" выводит в мочу, и затем они удаляются из организма. Почки также регулируют водно-солевой баланс человеческого организма. При заболевании почек (нефропатии) приходится прибегать к диализу - процедуре, очищающей кровь и регулирующей водно-солевой баланс. Другой выход в такой ситуации - пересадка донорской почки, это более предпочтительный вариант.

Сегодня как минимум половина пациентов, нуждающихся в длительном диализе, - диабетики. К счастью, процент аких больных уменьшается, поскольку все больше больных диабетом стремятся контролировать уровень глюкозы в крови. У больных диабетом 2 типа заболевания почек возникают в 5% случаев, а у больных диабетом 1 типа - в 30% случаев. Однако абсолютное количество диабетиков, страдающих заболеваниями почек, в этих двух группах почти одинаковое, поскольку диабет 2 типа распространен в десять раз шире, чем диабет 1 типа.

Влияние диабета на почки

В каждой почке есть сотни тысяч так называемых клубочков, ответственных за процесс очищения крови. Кровь проходит через крохотные капилляры клубочков, вступающих в контакт с канальцами, по которым движется очищенная кровь. По мере того, как очищенная кровь проходит через канальцы, большая часть жидкости и нормальных компонентов крови всасывается обратно и возвращается обратно в организм. А отходы вместе с небольшим количеством жидкости попадают из почек в мочеточник, потом в мочевой пузырь, оттуда выходят наружу через мочеиспускательный канал.

В начале заболевания диабетом почки функционируют не то что нормально, а даже избыточно, потому что через них проходит большое количество глюкозы, которая тянет за собой много жидкости и вызывает повышение давления внутри каждого клубочка. Такое ускоренное прохождение крови через почки называется повышенной скоростью клубочковой фильтрации.

На раннем этапе развития диабета мембрана, окружающая клубочки, - клубочковая базальная мембрана - утолщается, как и другие прилегающие к ней ткани. Эти расширяющиеся мембраны и ткани постепенно вытесняют капилляры внутри клубочков, вот почему последние больше не могут очищать достаточный объем крови. К счастью, в человеческом организме имеется резерв клубочков, поэтому, даже если одна почка выходит из строя, процесс очистки крови продолжается.

Но если заболевание почек не лечить на протяжении 15 лет и дольше, в крови появляются признаки начала почечной недостаточности, которая чревата возникновением уремии - хронического самоотравления организма, обусловленного почечной недостаточностью. Уремия характеризуется накоплением в крови токсических продуктов азотистого обмена (азотемия) и нарушением кислотно-щелочного равновесия. Ее проявления: вялость, головная боль, рвота, понос, кожный зуд, судороги, кома и др. В случае отсутствия лечебных мероприятий в течение 20 лет почки могут совсем отказать.

Не все больные диабетом одинаково подвержены развитию болезни почек и почечной недостаточности. Группу высокого риска составляют больные с повышенным кровяным давлением, однако нефропатия развивается только у половины пациентов-гипертоников, страдающих к тому же диабетом.

Ранние симптомы заболевания почек

Самый ранний признак диабетической нефропатии — это микроальбуминурия. Здоровые почки пропускают в мочу только незначительное количество альбумина - белка, содержащегося в крови. При нефропатии уровень альбумина в моче повышается.

Однако на ранних стадиях заболевания присутствие альбумина в моче незначительно, и его невозможно выявить с помощью обычного анализа, необходим более сложный. Вы собираете всю выделенную за сутки мочу и отбираете для анализа образец из этого количества или из мочи, собранной за определенный период времени, обычно за четыре часа. Если уровень альбумина слишком высок, анализ для уверенности проводят еще раз, потому что некоторые факторы (например, физические нагрузки) могут вызвать ложный положительный результат. Второй положительный результат определенно свидетельствует о заболевании почек.

Какие анализы нужно сдать, чтобы проверить работу почек, и что означают их результаты - подробно читайте здесь. Там же узнаете, как контролировать артериальное давление, чтобы предотвратить почечную недостаточность. Микроальбуминурия, выявленная примерно за пять лет до того, как ее можно будет обнаружить путем обычного анализа крови, поддается полному излечению. Микроальбуминурия, диагностированная путем обычного анализа крови, не поддается полному излечению.

Если вы болеете диабетом 1 типа дольше пяти лет или если у вас недавно был диагностирован диабет 2 типа, то вам показано обследование на микроальбуминурию. Если получен отрицательный результат, анализ следует повторять ежегодно.

Исследования, отчеты о которых были опубликованы в New England Journal of Medicine в июне 2003 года, показали, что микроальбуминурия не всегда приводит к почечной недостаточности. Больные диабетом 1 типа, которым удалось улучшить показатели уровня глюкозы у себя в крови, нормализовать кровяное давление и уровень холестерина в крови, добились снижения симптомов микроальбуминурии и, следовательно, замедлили ухудшение состояния почек. Кроме того, у этих пациентов отмечались такие улучшения в состоянии здоровья:

• снижение уровня глюкозы в крови при показателе гликированного гемоглобина (HbA1c) ниже 8%;
• нормализация кровяного давления;
• уровень холестерина снижался в среднем до 198 мг/дл (5,12 ммоль/л);
• уровень триглицеридов снижался в среднем до 145 мг/дл (1,64 ммоль/л).

Прогрессирование заболевания почек

Если контроль за течением диабета остается неудовлетворительным в течение пяти лет или дольше, отмечается значительный рост мезангиальной ткани - клеток, расположенных между почечными капиллярами. Степень микроальбуминурии увеличивается прямо пропорционально степени роста мезангия. Одновременно происходит утолщение клубочковой базальной мембраны.

На протяжении следующих 15-20 лет открытые капилляры и канальцы сдавливаются и закрываются разрастающимися тканями. Они принимают вид круглых узелков, называемых, по имени их открывателей, узелками Киммельстиля-Вильсона. Эти образования считаются диагностическим критерием диабетической нефропатии. По мере замещения клубочков узелками почки очищают все меньше и меньше крови. Анализ на содержание азота мочевины крови позволяет определить, насколько хорошо работают почки.

Развитие почечной недостаточности

Общая схема развития данного осложнения такова.

1. На момент диагностики диабета почки увеличены, а клубочковая фильтрация повышена.
2. Примерно через два года клубочковая базальная мембрана и мезангий начинают утолщаться.
3. На протяжении 10—15 лет с момента выявления диабета отмечается период затишья, характеризующийся отсутствием клинических признаков поражения почек.
4. Через 15 лет наблюдаются патологические изменения состава крови, в частности, возрастает содержание в ней азота мочевины и креатинина. Кроме того, в моче присутствует большое количество белка.
5. Через 20 лет больному необходим либо диализ, либо пересадка почки.

Кроме повышенного уровня глюкозы в крови, разрушению почек способствуют следующие факторы:

• Повышенное кровяное давление (артериальная гипертония). Этот фактор может быть почти таким же значимым, как и уровень глюкозы. Контроль кровяного давления, в том числе при помощи лекарственных препаратов, значительно замедляет повреждение почек.
• Наследственные факторы. Предрасположенность к диабетической нефропатии может передаваться по наследству. Это заболевание шире распространено в некоторых этнических группах.
• Повышенный уровень жиров в крови. Исследование показывает, что избыток некоторых жиров, содержащих холестерин, способствует увеличению мезангия.

Беда, как известно, не ходит одна. А диабетическая нефропатия вызывает следующие осложнения:

1. Диабетическое заболевание глаз. При терминальной стадии почечной недостаточности всегда диагностируется диабетическая ретинопатия. По мере прогрессирования болезни почек, ретинопатия также усугубляется. Однако лишь у половины больных ретинопатией обнаруживают нефропатию. При наличии микроальбуминурии у пациента обязательно будет отмечаться и ретинопатия. Если вы — диабетик и у вас микроальбуминурия, а ретинопатия отсутствует, ваш врач должен искать другую причину возникновения болезни почек (не относящуюся к диабету).
2. Диабетическое заболевание нервной системы (нейропатия). Между нефропатией и нейропатией нет четкой зависимости. Около 50% больных нефропатией страдают и нейропатией. Чем больше прогрессирует нейропатия, тем больше усугубляется заболевание почек, однако после диализа некоторые симптомы нейропатии ослабевают или исчезают. Вероятно, нейропатия развивается скорее из-за отходов обмена веществ, которые плохо выводятся из организма по причине почечной недостаточности, а меньше из-за нарушения функционирования нервной системы.
3. Повышенное кровяное давление. Гипертония ухудшает состояние почек. На поздней стадии заболевания почек почти у всех пациентов отмечается повышенное кровяное давление.
4. Отек, или задержка жидкости в нижних конечностях возникает, когда содержание белка в моче превышает 1-2 грамма.

Ингибиторы АПФ приходят на помощь

Такие лекарственные препараты, как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ), способствуют понижению кровяного давления. Эти препараты также снижают давление внутри клубочков, очищающих вашу кровь. Прием данных препаратов позволяет на 50% снизить смертность из-за диабетической нефропатии. В остальных случаях отпадает необходимость в проведении диализа или пересадке почки.

Прием этих лекарств назначается при кровяном давлении 140/90 мм рт. ст. или выше. Ингибиторы АПФ назначаются также и для устранения микроальбуминурии при отсутствии гипертонии, поскольку микроальбуминурия свидетельствует о повышенном внутрипочечном давлении. На фоне приема ингибиторов АПФ выделение альбумина начинает снижаться. По его уровню можно контролировать эффективность лекарства.

Ингибиторы АПФ не совершенны. У некоторых пациентов они вызывают тяжелый кашель. Но эту проблему можно решить, подобрав альтернативный ингибитор АПФ. Кроме того, ингибиторы АПФ способствуют повышению уровня калия в крови. При почечной недостаточности это представляет серьезную проблему, поскольку данный фактор может усугубить заболевание. Значительно повышенный уровень калия вызывает отклонения в работе сердца. При необходимости ингибиторы АПФ могут быть заменены на блокаторы рецепторов ангиотезина-II.

Читайте также: подробная статья о современных ингибиторах АПФ.

К другим лекарствам от повышенного кровяного давления относятся блокаторы кальциевых каналов, которые могут быть так же эффективны, как и ингибиторы АПФ. C другой стороны, гипотензивные средства, которые в прошлом часто назначались при гипертонии, могут вызвать серьезные побочные эффекты.Например, диуретик гидрохлоротиазид повышает уровень глюкозы в крови, а такие бета-блокаторы, как пропранолол, повышают в ней содержание "плохих" жиров. Они также затрудняют определение момента, когда уровень глюкозы в крови недопустимо снижается и наступает гипогликемия.

Лечение диабетической нефропатии

Если, прочитав предыдущий раздел, вы ощутили, что у вас повысилось кровяное давление, сделайте несколько глубоких вдохов и выдохов. Диабетическую нефропатию реально предотвратить. Ниже приведены несколько основных способов профилактики этого заболевания. Данные рекомендации пригодятся и при составлении плана лечения.

1. Контролируйте уровень глюкозы в крови. Доказано, что это имеет решающее значение для профилактики и замедления прогрессирования нефропатии. Усилия по контролю уровня глюкозы в крови окупаются сторицей диабетикам на многие годы вперед.
2. Контролируйте свое кровяное давление. Это защитит вас от быстрого ухудшения функции почек. Лечение всегда включает соблюдение диеты с ограничением соли, но обычно приходится принимать и лекарства. При нефропатии целесообразно принимать ингибиторы ангиотензин-1-превращающего фермента (АПФ) -более подробно о них читайте выше. Если по какой-либо причине их принимать нельзя, с таким же успехом или более эффективно можно использовать блокаторы рецепторов ангиотезина-II.
3. Контролируйте уровень жиров в крови. Поскольку повышенный уровень “плохого” холестерина в крови способствует развитию заболевания почек, необходимо понижать содержание в крови триглицеридов и липопротеинов низкой плотности ("плохого" холестерина), увеличивая при этом объем липопротеинов высокой плотности ("хорошего" холестерина). С этой целью можно принимать препараты класса статинов.
4. Берегите свои почки. У больных диабетом чаще возникают инфекционные заболевания мочевыводящих путей, которые поражают и почки. Инфекции мочевыводящих путей необходимо вовремя выявлять и эффективно лечить. При диабете также повреждаются нервы, контролирующие мочевой пузырь, что приводит к состоянию, называемому нейрогенный мочевой пузырь. Когда нервы, сигнализирующие о наполнении мочевого пузыря, гибнут, нарушается функция опорожнения мочевого пузыря, что может привести к развитию инфекций.

Если у вас диагностировано заболевание мочевыводящих путей, врач может посоветовать сделать внутривенную пиелограмму — исследование почек и мочевого тракта в целом. Однако необходимо учитывать, что больные диабетом, у которых в какой-то степени присутствует почечная недостаточность, во время данной процедуры подвергаются риску развития у них полной почечной недостаточности. Поэтому желательно прибегнуть к другому типу исследований, исключающему малейший риск для почек пациента.

Если профилактическое лечение не приводит к желаемому результату, пациента приходится подвергать диализу или пересаживать ему донорскую почку. Когда почки не справляются со своими функциями, главный источник расщепления инсулина отсутствует. Следовательно, пациенту требуется намного меньше инсулина (или он ему совсем не нужен), что может облегчить контроль за уровнем глюкозы в крови.

Диализ

В настоящее время используются две техники проведения диализа:

1. Гемодиализ. В артерию пациента вводится катетер, который, в свою очередь, связан с фильтрующим устройством, где очищается кровь. Очищенную кровь прибор направляет обратно в кровяное русло больного. Гемодиализ всегда проводится в условиях стационара. Данная процедура сопряжена с риском возникновения осложнений (инфицирование, понижение кровяного давления).
2. Перитонеальный диализ. Трубка вводится в брюшную полость, куда капельным методом подается большое количество жидкости, вытягивающее отходы. Их сливают по мере того, как жидкость стекает из полости. Перитонеальный диализ осуществляется ежедневно и также сопряжен с высокой степенью риска заражения в месте входа трубки в брюшную полость.

Нет большой разницы в долгосрочных последствиях для пациентов, которых лечат с помощью разных техник диализа, поэтому выбор метода зависит от предпочтений врача. Больные диабетом плохо переносят почечную недостаточность, ввиду этого им следует подвергаться диализу раньше, чем людям, не страдающим таким заболеванием.

Искусственная почка

Пациенты с пересаженной почкой имеют больше шансов, чем пациенты, которые подвергаются диализу, но из-за недостатка донорских почек 80% больных лечатся именно с помощью диализа и лишь 20% делают операции по пересадке почки. Безусловно, пересаженная почка является чужеродной для организма реципиента, и поэтому возникает риск ее отторжения. Чтобы избежать этого, перед операцией больному назначают лекарства, подавляющие иммунитет. Прием некоторых из указанных препаратов усложняет контроль за течением диабета. Наименее подвержена отторжению почка донора, являющегося близким родственником пациента.

Когда больному диабетом пересаживается здоровая почка, она подвержена поражению по причине повышенного содержания глюкозы в крови. После пересадки почек контроль уровня глюкозы в крови остается решающим фактором реабилитации.