Способ механического формирования конъюнктивальной полости

Способ механического формирования конъюнктивальной полости с использованием индивидуально изготовленных глазных протезов

Глазное протезирование является единственным методом реабилитации пациентов с анофтальмом, уменьшенным косметически неполноценным глазом. Создание условий для адекватного глазного протезирования имеет громадное значение для медицинской, психологической и социальной реабилитации пациента (Р.А.Гундорова, 2003).

Неиспользование глазного протеза ведет к неправильному положению ресничного края век, хроническому конъюнктивиту, деформации и сокращению конъюнктивальной полости. Для детей ношение глазного протеза необходимо после удаления глаза, при врожденных аномалиях в связи с тем, что наличие адекватного протеза стимулирует рост костей орбиты, предотвращает асимметрию лица.

Создание идеальных условий для протезирования не всегда технически возможно. При суженной рубцово-сморщенной конъюнктивальной полости, ее заращении, атонии век, пролапсе нижнего свода не всегда удается выполнить глазное протезирование. Для ряда пациентов в силу объективных обстоятельств само наличие возможности пользоваться искусственным глазом уже является значительным успехом в лечении.

Восстановление полости для глазного протеза представляет собой один из самых проблематичных разделов офтальмопластики. Оперативное лечение трудоемко, многоэтапно, результаты непредсказуемы (М.Г. Катаев, 2007).

Для восстановления конъюнктивального мешка применяется большое количество хирургических методик. По данным И.А. Филатовой, С.Л. Илуридзе (2001) наличие серии реконструктивных вмешательств в анамнезе является одним из определяющих факторов, способствующих развитию системной аутосенсибилизации к коллагену. Так многим хирургам, занимающихся реконструктивной хирургией известен факт, когда после многократных оперативных вмешательств получают конечный результат косметически более уродующий пациента, чем исходный, что связано с более выраженным рубцеванием, деформирующим область операции. Для устранения недостаточности конъюнктивальной полости сначала использовали бескровные методы ее расширения. Только при стабильно отрицательном результате проводили хирургическое лечение.

Еще в 1914г. некоторыми авторами предлагались способы механического расширения рубцово-сморщенной конъюнктивальной полости (И.Н.Курлов, 1955). Д.Г. Свердлов, Ф.Е. Щастный (1954) разработали наборы протезов расширителей для формирования полости при анофтальме и микрофтальме, которыми офтальмологи - протезисты пользуются в настоящее время (И.А.Филатова, 2007).

Цель работы: анализ результатов консервативного расширения конъюнктивальной полости с использованием индивидуально изготовленных протезов - конформаторов.

В лаборатории индивидуального глазного протезирования МУЗ ГКБ №3 г.Челябинска с 2003 по 2007 пролечено 18 пациентов (мужчин - 2, женщин - 6, 10 детей, в возрасте от 3 недель до 89 лет) с деформациями конъюнктивальной полости, препятствующими ношению глазного протеза. С анофтальмом - 16 пациентов, с микрофтальмом - 2. У 6 пациентов глазное яблоко было удалено в связи с ретинобластомой, других опухолей - 3. Причинами анофтальма явились механическая травма - 4 пациента, ожоговая - 1, врожденный анофтальм – 1, в 1 – не удалось выяснить причину. Недостаточность конъюнктивальной полости препятствовала ношению адекватного глазного протеза у 8 пациентов, протез одним краем находился в полости, другим располагался поверх века и удерживался за счет сокращения орбикулярной мышцы – у 3 пациентов, не удалось вставить протез - 7, полный анкилоблефарон – 1 пациента. Сокращение конъюнктивальной полости у 4 пациентов произошло в результате длительного (20 - 40 лет) бессменного использования стеклянного глазного протеза, у остальных укороченная полость сформировалась после обширной травмы (оперативной - 2, механической - 4, ожоговой - 1, как последствие лучевой терапии - 6).

У 16 пациентов конъюнктивальная полость сформирована путем многоэтапного консервативного растяжения с помощью индивидуально изготовленных протезов – конформаторов. Одной пациентке с посттравматическим анкилоблефароном сначала провели операцию отсроченной имплантации опорно-двигательной культи биоматериалом «Аллоплант» с одновременным формированием конъюнктивальной полости аутослизистой с губы на лечебном протезе. Через 1,5 года после операции сформированная полость недостаточна для ношения протеза. Следующим этапом проводили лечебное растяжение полости, затем косметическое глазное протезирование. Один пациент, у которого  конъюнктивальная полость сократилась в течении 2 суток, после того как он разбил стеклянный глазной протез (срок бессменного использования 30 лет), не смог пунктуально выполнять рекомендации по поводу консервативного растяжения полости. Ему проведена отсроченная имплантация опорно-двигательной культи, пластика конъюнктивальной полости аутослизистой с вставлением лечебного глазного протеза и блефароррафией. Косметическое протезирование стало возможным через 1,5 года, после расшивания век.

7 из 16 пациентов конъюнктивальную полость удалось сформировать с использованием 4 - 6 протезов возрастающей величины, с заменой протеза через 2 – 6 недель. Остальным (9) пришлось изготовить 7 – 12 индивидуальных протезов с захватами в местах углубления полости и выпуклостями на участках пролабирования. На первоначальном этапе лечения все пациенты использовали постоянные фиксирующие давящие повязки. По мере растяжения полости (обычно в течение 2 месяцев), давящие повязки накладывали только в ночное время.

Результат лечения оценивали после изготовления индивидуального косметического глазного протеза, и при контрольном осмотре через 1 год. Положительным считали результат, если глубина сводов была достаточна для  ношения протеза. Лечение считалось законченным при достижении желаемого пациентом и протезистом результата, или неэффективности дальнейшего растяжения путем увеличения размера протеза. Оценка эффективности лечения проводилась на основании измерений параметров глазных щелей с использованием коэффициента симметричности и субъективной оценки удовлетворенности пациентов результатами лечения с использованием специально разработанных анкет (в случаях с детьми результат оценивали их родители).

В результате у всех пациентов протез стабильно располагался в конъюнктивальной полости, не выпадал при резких движениях. «Хорошие» показатели по коэффициенту симметричности получены у 7 (38,8%) из 18 пациентов, «удовлетворительные - 6 (33,3%),– «неудовлетворительные» - у 5 (27,7%). 13 (72,2%) из 18 пациентов были удовлетворены результатом лечения, 4 (22,3%) предстояло оперативное лечения для улучшения косметического результата. Во всех 4 случаях это были дети от 1,5 – 9 лет, сформированная конъюнктивальная полость достаточная для протезирования. Планировались операции для коррекции формы глазной щели и дефицита объема орбиты (врожденном эпикатусе - 1, птозе верхнего века - 1, отсутствии части нижнего века - 1, анофтальмическом синдроме после ретинобластомы -1).

После проведенного лечения у 16 (88,8%) пациентов удалось консервативными методами сформировать достаточную для протезирования конъюнктивальную полость, что позволило избежать операции, связанной с забором аутотканей, длительным послеоперационным периодом и не всегда определенным конечным результатом. Учитывая, что большая часть 55,5% пролеченных пациентов дети от 3 недель до 9 лет полученный результат становится еще более значимым. В 2 (11,2%) случаях в виду изначальной бесперспективности консервативного лечения (полный анкилоблефарон, категорический отказ пациента от длительного использования давящих повязок) оперативный этап позволил сформировать конъюнктивальную полость, а ее дальнейшая коррекция была проведена путем специально изготовленных протезов.

Некровавые методы формирования конъюнктивальной полости пока не получили широкого распространения, вероятно, потому, что они кропотливы, требуют терпения от врача и больного. Однако консервативные методы имеют то большое преимущество, что избавляют пациента от сложных и длительных многоэтапных операций и могут применяться амбулаторно.