Особенности физиотерапии при хроническом бруцеллезе

Актуальность вопросов физиотерапии (ФТ) бруцеллеза обусловлена следующим:

А) заболевание распространено в Челябинской области, на базе Клиники ЧГМА длительное время работал центр по профилактике и лечению бруцеллеза;

Б) в зависимости от интенсивности эпизоотии и длительности работы в очаге инфицированию подвергается 15-60 % лиц, профессионально связанных с животноводством, около 90 % заболеваемости приходится на лиц молодого и среднего возраста (Е.П. Шувалова, 2001);

В) заболевание имеет наклонность к хр. течению, полисистемным поражениям, требует длительного, часто пожизненного лечения и реабилитации; в комплексной реабилитации широко применяется физиотерапия (Е.П. Шувалова, 2001; Е.С. Белозеров, 1985), без нее часто невозможно получить стойкое улучшение при поражении опорно-двигательного аппарата (ОДА) (Е.С. Белозеров, 1985);

Г) в связи с поражением нервной и сердечно-сосудистой системы у пациентов часто имеет место выраженная вегетативная лабильность, метеочувствительность, регистрируется повышенное и нестабильное артериальное давление, ИБС, что затрудняет выбор и ухудшает переносимость физиопроцедур (О.Э. Возницкая, О.И. Лаврхин, 2007).

По нашим наблюдениям, при бруцеллезе чаще, чем у других, наблюдаются патологические реакции на физиотерапию; в единичных случаях отмечалась индивидуальная непереносимость даже такой физиологичной процедуры, как магнитотерапия.

Гипотеза. Опыт работы показал, что зачастую физиопроцедуры при бруцеллезе проводятся прерывисто или преждевременно прекращаются из-за неблагоприятной общей реакции пациента, являющейся по сути реакцией дезадаптации из-за полисистемности поражения, поражения нервной системы, нарушения регуляторных механизмов. При этом пациенты настроены на физиопроцедуры, имеют опыт эффективного их применения, особенно при преимущественном поражении ОДА. Выявление особенностей течения бруцеллеза, составление «портрета типичного пациента» позволит предложить патогенетически обоснованные, клинически эффективные и хорошо переносимые методики и комплексы физиотерапии.

Цель: обоснование применения ФТ, адекватной особенностям клинического течения хр.бруцеллеза и функциональному состоянию пациентов.
Задачи:

1. Выявление клинических, эпидемиологических, морфо-функциональных особенностей течения хронического бруцеллеза с преимущественным поражением ОДА;
2. Обоснование особенностей применения ФТ у пациентов с бруцеллезом;
3. Оценка переносимости и эффективности предложенных методик физиотерапии.

Материалы и методы. Проведен анализ историй болезни 34-х пациентов с бруцеллезом на базе 3 инфекционного отделения КЧГМА, выявлены особенности течения бруцеллеза, требующие коррекции стандартно назначаемой физиотерапии. С учетом полученных данных предложены и введены скорректированные методики ФТ, пролечено 24 пациента (1 группа). Оценка переносимости процедур проводилась путем подсчета количества неблагоприятных реакций, требующих отмены ФТ.

Эффективность оценивалась по уменьшению основных клинических проявлений, сравнением с контрольной группой (10 человек). Использовались стандартные методики расчета средних величин, метод корреляций; достоверность различий абсолютных величин оценивалась по коэффициенту Стьюдента, относительных – Фишера. Пациенты обеих групп получали стандартную медикаментозную терапию.

Результаты и обсуждение.

1. Проведен анализ историй болезни 34-х пациентов с бруцеллезом, из них женщин 82,4%, мужчин 17,6 %. Возраст пациентов – от 39 до 84 лет, средний возраст - 53,7±2,3 года. Заболевание начиналось или диагностировалось в возрасте от 19 до 53 лет, средний возраст дебюта составил 42,7±1,7 года. 52% случаев заболеваемости  приходится на лиц молодого (до 45 лет) и 48% - на лиц зрелого (45-59 лет) возраста по периодизации ВОЗ. То есть, почти в половине случаев заболевают женщины фертильного возраста. Длительность заболевания колебалась от 0 до 52 лет: 51,6 %, пациентов болели до 5 лет, 19,4% пациентов - 5-10 лет, 10-15 лет – 9,6 %, 19,4 % имели стаж болезни 20 и более лет. Подтвержден профессиональный характер заболеваемости: в 72% случаев заболевание связано с профессиональной деятельностью. Из них по 26 % заболеваемости приходится соответственно на ветврачей, доярок и животноводов (свинарки, телятницы, скотники); 13 % заболевших - зоотехники, 2% - трактористы зооферм. У всех пациентов отмечено хроническое течение процесса с преимущественным поражением ОДА, из них лишь около 15% имели вторично-хроническую форму, остальные первично-хроническую. Почти треть пациентов (23,5%) стали инвалидами в результате болезни: из них 37,5% имеют 2-ю, 62,5% – 3-ю группу инвалидности. Наличие и степень инвалидности не коррелирует с возрастом и стажем заболевания, а определяется поражением органов и систем.

Все пациенты имели бруцеллезные артриты; у 52,4% обследованных имелось сочетание с рентгенологически подтвержденным деформирующим остеоартрозом (ДОА). ДОА 1 ст. выявлен у 9% пациентов, 2 ст. –  у 63,7%, 3 ст. – у 27,3%. Имеется прямая достоверная корреляция (р<0,5) между степенью развития ДОА, возрастом пациента и длительностью анамнеза заболевания. Чаще поражаются коленные и голеностопные суставы. Четверть пациентов имели лабораторно подтвержденные признаки воспаления в суставах  – у 26,3% обнаружен С-реактивный белок в диагностическом титре. У 24% пациентов отмечено повышение СОЭ от 19 до 35 мм/ч.

Почти три четверти (73,5%) пациентов с бруцеллезом имеют сопутствующее поражение сердечно-сосудистой системы. У большинства имеется артериальная гипертензия (АГ), являющаяся эссенциальной (61,8%), или вследствие нейроциркуляторной дистонии (8,7%); 25% пациентов отмечали нестабильность артериального давления. У трети пациентов имеется ИБС (33,3%), проявляющаяся чаще стабильной стенокардией II, реже III функционального класса, нарушениями ритма, постинфарктным кардиосклерозом. 25% обследованных имели сочетание АГ и ИБС. Состояние сердечно-сосудистой системы, безусловно, должно учитываться при назначении электропроцедур.

Функциональное поражение нервной системы выявлено у всех обследованных. Пациенты предъявляли следующие жалобы: снижение памяти – 43%, слабость, потливость - 67,6%, головные боли, головокружения - 17,6%, раздражительность, плаксивость, эмоциональная лабильность - 14,7%, метеолабильность - 14,7, субфебрилитет - 14,7 %. При осмотре неврологом в 64,7% случаев выставлен диагноз ДЭП. Вероятно, энцефалопатия носила смешанный характер вследствие прямого поражения нервной системы при основном заболевании, циркуляторных нарушений при сопутствующих гипертонии и шейном остеохондрозе, возрастных изменений. У 47% обследованных выявлена нейроциркуляторная дистония, в том числе в 8,7% случаев – по гипертоническому типу. 58,8%  пациентов имели остеохондроз, из них половина (55%) – распространенный,   25% – поясничный, 20 % - шейный.
В 41,2% случаев были выявлены сопутствующие заболевания: МКБ, венозная недостаточность, бронхиальная астма, хр. бронхит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Заболевания репродуктивной сферы не учитывались.

2. Выявленные особенности течения бруцеллеза определяют особенности назначения физиопроцедур пациентам с хр. бруцеллезом при преимущественном поражении ОДА. В частности, желательно:

А) применение наиболее физиологичных, патогенетически обоснованных воздействий, с наименьшим количеством противопоказаний;

Б) наличие гипотензивного или нормализующего АД эффекта;

Г) отсутствие отрицательного эффекта на течение ИБС;

Д) возможность воздействия на несколько полей за 1 процедуру, оптимальный эффект в отношении суставного синдрома;

Е) нормализующий эффект в отношении ВНС, улучшение регуляции деятельности других органов и систем;

Ж) наличие эффекта улучшения мозгового кровообращения;

З) по возможности – наличие лечебного эффекта в отношении остеохондроза;

И) индивидуальный выбор физиопроцедур, регулярный контроль переносимости, ежедневный контроль АД и самочувствия перед процедурой.

Максимально отвечают сформулированным требованиям следующие варианты физиотерапевтического лечения (ФТЛ):

1. Магнитотерапия на пораженные суставы и воротниковую зону. Форма поля и магнитная индукция – по стандартным методикам, обосновано снижение индукции в первые дни. Количество полей и длительность воздействия в день подбирается индивидуально.
2. Комбинирование озокеритотерапии на пораженные суставы и гальванического воротника по Щербаку (возможно, с введением 2% брома) по стандартным методикам.
3. Комбинирование озокеритотовых аппликаций на пораженные суставы и дарсонвализации волосистой части головы и воротниковой зоны по стандартным методикам.
4. При наличии воспаления, синовиита, первоначально показан короткий курс электрофореза аспирина или УВЧ-терапия на пораженные суставы, далее - одна из представленных выше методик.

Все методики являются вариантами сочетания местного и сегментарного (или общего) воздействия. Воздействие на суставы проводится ежедневно на 2 сустава в день, при необходимости воздействия на несколько суставов, поля чередуют через день: например, 1 день – коленные суставы, 2-ой день – голеностопные. Сегментарная методика проводится ежедневно или чередуется через день с местным воздействием (решение - индивидуально). Выбор методики из предложенных выше проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента, противопоказаний, физиотерапевтического анамнеза, сопутствующих заболеваний, преимущественных жалоб. Курс – 10-15 процедур, зависит от вида ФТЛ и длительности стационарного лечения.

3. После 2-3 недель курсового стационарного лечения (средний койко-день 20,2) при применении ФТЛ по предложенным методикам, выявлены следующие изменения.

95,8% пролеченных отметили значительное снижение боли в суставах, в группе без ФТЛ – 90 % без достоверного различия показателей между группами. Воспаление купировано в 100% случаев в обеих группах. При ФТЛ у пациентов с исходно повышенным СОЭ произошло его достоверное снижение  с 25,00±0,81 на 13,25±0,97 до 11,75±0,76 мм/ч. Во 2-ой группе достоверных изменений не зафиксировано из-за отсутствия контроля СОЭ после лечения.

При назначении ФТЛ отмечена положительная динамика субъективных жалоб. 80% пациентов субъективно отмечали улучшение настроения, снижение плаксивости, раздражительности; 75% - купирование, урежение или уменьшение интенсивности головных болей; 50% - улучшение ночного сна, что может быть связано с нормализующим тонус ВНС и мозговой кровоток действием сегментарных методик на воротниковую зону. У пациентов в обеих группах отмечена нормализация температуры тела.
При проведении ФТЛ у 17,6 % отмечена нормализация АД, у 23,5% - нестабильность давления в ходе всего времени пребывания в стационаре на фоне адекватного ФТЛ. Вероятно, нестабильность АД может быть связана с метеолабильностью, нарушением регуляции ССС, и, безусловно, требует особенного подхода при назначении ФТЛ.

Таким образом, отмечены положительные клинические эффекты при назначении ФТЛ, без достоверного различия в эффективности лечения в двух группах. При этом большая часть пациентов отмечали субъективно более ранее купирование болевого синдрома при прохождении физиопроцедур и более длительную ремиссию в анамнезе при этом; все пациенты были положительно настроены на физиотерапию, часть пациентов активно просили лечащего врача о раннем и обязательном назначении ФТЛ.

При соблюдении представленных принципов лишь в 2,9 % случаев отмечена плохая переносимость физиопроцедур, показатель приблизился к среднему значению среди других групп пациентов – 2,5% (О.Э. Возницкая, О.И.Лаврухин, 2003), что подтвердило верность представленной гипотезы. В большинстве случаев переносимость разработанных комплексов была хорошей, повышения АД, ухудшения течения основного заболевания после процедур не наблюдалось. Плохая переносимость отмечена за счет общей патологической реакции и индивидуальной непереносимости физического фактора (магнитотерапия), что проявилось в повышении температуры тела, ощущении недомогания, ломоты в теле и суставах после процедуры. Подобную реакцию, вероятно, можно считать особенностью пациентов с бруцеллезом. Механизм развития реакции требует специального изучения. Вероятно, он может быть связан с имеющейся повышенной метеолабильностью пациентов, а, значит, возможно, и с повышенной чувствительностью к действию магнитных полей. При проведении ФТЛ на основании вышеизложенных принципов законченность процедур составила 97,1%. При наличии характерных для заболевания колебаний АД, осуществлялся 1-2-хдневный отдых, затем курс продолжался. Таким образом, предложенные особенности назначения ФТЛ улучшают переносимость физиопроцедур у пациентов с бруцеллезом, что обосновывает целесообразность вышеизложенных рекомендаций.

Выводы:
1. Выявлены клинические и функциональные особенности требующие особенных подходов в назначении ФТЛ при бруцеллезе. Подтверждена актуальность темы бруцеллеза;
2. Рассмотрены особенности выбора ФТЛ, предложены варианты назначения физиопроцедур пациентам с бруцеллезом;
3. Обоснована целесообразность применения ФТЛ пациентам с бруцеллезом с учетом рекомендованных особенностей.

Возницкая О.Э., кафедра спортивной медицины и физической реабилитации, доцент
Россия, г.Челябинск, УралГУФК,

Напечатано:
Адаптация, профилактика и реабилитация в медицине и спорте: материалы XII областной научно-практической конференции: Челябинск, 22 апреля 2010 г. – Челябинск: УралГУФК, 2010. – С. 40-44.