Дети и шумы сердечные

Сердце является одним из важнейших органов человека, и поэтому любые отклонения от нормы, возникающие в нем, вызывают совершенно оправданное беспокойство. Особенно это справедливо, когда речь идет о детях. Шумы периодически выслушиваются врачом в сердце у детей различного возраста, и это происходит не так уж редко.

Но шум шуму - рознь. Далеко не каждый раз наличие шума означает, что у ребенка имеется врожденный порок сердца (по некоторым данным, сердечные шумы прослушиваются у каждого третьего малыша в возрасте до трех лет). Кроме того, что указанные шумы бывают систолическими и диастолическими (что соответствует фазам сокращения и расслабления сердечной мышцы, называемым, соответственно, систолой и диастолой), их также принято подразделять на «органические» и «неорганические». Первые оказываются признаком серьезной патологии сердечно-сосудистой системы, а последние зачастую называют функциональными, подразумевая, что они не имеют отношения к порокам сердца, когда не отмечается никаких изменений размеров полостей сердца, толщины миокарда, отсутствуют дефекты сердечных перегородок, а также патологические изменения крупных сосудов и клапанов.

Традиционные методы обследования

Если еще в сравнительно недавнем прошлом врачи нередко ограничивались констатацией «функциональности» выслушиваемого шума, то к настоящему времени многое изменилось. Раньше врачам приходилось преимущественно ориентироваться на так называемые объективные методы осмотра пациента, практикуемые в течение многих лет - прослушиванию сердца при помощи стетоскопа, носящему название «аускультация». Сам Гиппократ выслушивал сердце, приложив ухо к грудной клетке пациента («прямая аускультация»). Первый стетоскоп (для «непрямой аускультации») изобрел в 1819 году врач Лэйн-нек (это случилось, когда он столкнулся с необходимостью прослушать сердце у больной девочки), в 1843 году этот врачебный инструмент усовершенствовал К. Вилльямс, а окончательный прототип современного стетоскопа с гибкими трубками и «колокольчиками» создал в 1855 году доктор Джордж Камманн. Мало кто знает, что с помощью стетоскопа опытный детский врач может выслушивать «функциональные» шумы не только в области сердца, но и на голове (до закрытия большого родничка), а также в некоторых других местах.

Что касается так называемой перкуссии, то есть простукивания грудной клетки с определением размеров сердца, этот традиционный метод обследования больше применим в отношении взрослых пациентов и детей старшего возраста. Такой инструментальный метод исследования деятельности сердца, как электрокардиография (ЭКГ), далеко не всегда позволяет прояснить ситуацию и четко отграничить органические шумы в сердце от неорганических.

К счастью, в наше время появилась возможность с высокой точностью определять причину появления указанных шумов и устанавливать, насколько они безопасны для состояния здоровья ребенка. Распространенность и доступность методов ультразвуковой диагностики позволяет быстро и безболезненно определить причину шумов в сердце.

Что такое фальшхорда

Наиболее частой причиной функциональных шумов в сердце являются аномально расположенные хорды (левого желудочка сердца), которые ответственны примерно за восемь случаев появления шумов из десяти. По-другому их принято именовать фальшхордами. Что они собой представляют? Фальшхорда - это волокнистый или волокнисто-мышечный тяж, который располагается в левом желудочке сердца, соединяя между собой его противоположные стенки (или мышцы, называемые папиллярными).

Японец Нишимура описал аномалию, названную им фадьшхордой, в начале 1980-х годов. Медики различают фальшхорды различных конфигураций в зависимости от особенностей расположения в желудочке (поперечные, продольные и диагональные). Кроме того, аномальные хорды бывают множественными (когда их оказывается более одной): двойными и (что случается значительно реже) тройными.

Кстати, интенсивность шума в сердце зависит от количества и расположения фальшхорд. Известно, что в детском возрасте фальшхорды встречаются гораздо чаще, чем у взрослых. Отчасти это объясняется тем, что у детей левый желудочек сердца имеет форму эллипса, тогда как у взрослых он по конфигурации приближается к шару. Именно по этой причине расширяющийся с возрастом желудочек может постепенно оттеснить фальщхорду, которая прикрепится к поверхности сердечной мышцы и как бы самоликвидируется (но происходит это не всегда). Фальшхорда является аномалией, но при этом сравнительно безобидна. Аномально расположенная хорда создает «шумовой» эффект, не нарушая при этом кровоток внутри сердца. Тем не менее есть данные о том, что фальшхорды могут являться одной из причин возникновения нарушений ритма сердца. При этом фальшхорда не единственная причина шумов в сердце.

Пролапс митрального клапана

Он встречается значительно реже, чем фальшхорды. Провисание (врачи предпочитают обозначать его термином «пролабирование») одной или двух створок (передней и задней) митрального клапана было описано Барлоу лет сорок пять назад. В настоящее время известно, что пролапс митрального клапана может возникать при таких заболеваниях, как ревматизм, миокардит, ишемическая болезнь сердца и т.д. Такие пролапсы называют вторичными. В то же время иногда это состояние наличествует с момента рождения само по себе, без каких-либо предшествующих болезней сердца, тогда пролапс митрального клапана считается первичным.

По поводу причины его появления существует немало гипотез, но в настоящее время большинство медиков склонны рассматривать возникновение пролапса митрального клапана как следствие генетической предопределенности дефекта соединительной ткани сердца, приводящего к ее слабости.

К сожалению, пролапс митрального клапана далеко не всегда является столь же безобидной аномалией, как, например, описанная выше фальшхорда. Различают четыре степени дефекта в зависимости от размеров «пролабирования» створок митрального клапана (от I до IV). При данной аномалии граница между функциональными и органическими изменениями в сердце оказывается условной.

Сравнительно большие размеры дефекта в некоторых случаях могут приводить к серьезной патологии (вплоть до недостаточности митрального клапана сердца, когда нарушается нормальное движение кровотока и происходит обратный заброс потока крови в полость предсердия, называемый регургитацией).

Нужно помнить, что всем детям с пролапсом митрального клапана противопоказана большая физическая нагрузка! Но это не означает, что им вовсе нельзя заниматься физкультурой и играть в подвижные игры. О границах дозволенной подвижности нужно проконсультироваться у врача. Обязательным является нормализация труда, отдыха, распорядка дня, соблюдение правильного режима с достаточным по продолжительности сном.

Вопрос о занятиях физкультурой и спортом решается индивидуально после оценки врачом показателей физической работоспособности и адаптивности к физической нагрузке. Рекомендуются плавание, лыжи, коньки, катание на велосипеде. Не рекомендуются спортивные занятия, связанные с толчкообразным характером движений (прыжки, борьба каратэ и др.).

Другие причины шумов в сердце

Естественно, что причины «функциональных» шумов в сердце не ограничиваются только фальшхордами и пролапсами митрального клапана, хотя на долю этих двух аномалий приходится более 90 процентов случаев. Сердечные шумы могут провоцироваться менее часто встречаемым пролапсом аортального клапана, а также так называемым бикуспидалъным аортальным клапаном (когда на нем наличествуют лишь две створки вместо обычных трех), открытым овальным отверстием (или «окном») и так далее. Некоторые из этих аномалий являются состояниями, требующими врачебного наблюдения и специализированной медицинской помощи, другие как бы сами со временем изживают себя.

Кроме того, существуют чисто функциональные шумы, которые могут сопровождать течение выраженной анемии (малокровия) и рахита, выслушиваться на фоне высокой лихорадки или тяжелого инфекционного процесса, а также в ряде других случаев.

В заключение

Вызывает недоумение тот факт, что по сей день не так уж редко приходится сталкиваться с ситуацией, когда ребенок с «функциональными» шумами в сердце в течение многих месяцев (а то и лет) продолжает наблюдаться детским кардиологом или кардиоревматологом, но при этом ему не проводится ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография, не путать с электрокардиографией!). Такую ситуацию можно сравнить разве что с сидением на бомбе с часовым механизмом. Ведь без проведения этого обычного (по теперешним временам) исследования нельзя быть уверенным в том, что у ребенка под маской «функционального» шума не скрывается серьезная патология сердечно-сосудистой системы. Вряд ли найдется такой врач, который рискнет со стопроцентной уверенностью исключить порок сердца без проведения специального исследования. В то же время для опытного диагноста-инструменталиста не составит труда уточнить (подтвердить или опровергнуть) предположительный диагноз через считанные минуты.

Любой шум в сердце требует уточнения причины его возникновения! Не ждите, когда он «пройдет сам» (этого может никогда не произойти)!